Диссертация (1174275), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Среди препаратов антиагрегантного ряда наиболее частоназначали ацетилсалициловую кислоту (56,1%), а самым часто применяемымпрепаратомсредигиподипидемическихлекарственныхсредствбылаторвастатин (26,8%).Терапия антиагрегантами и статинами не различалась у пациентов сразной стадией сосудисто-мозговой недостаточности, перенесших и неперенесших инсульт. Но статистически значимо она различалась уоперированных и неоперированных больных. Пациенты, перенесшие ранееКЭ, имели лучшую приверженность к терапии антиагрегантами и статинамикак на 1-ом, так и на 2-ом визитах вне зависимости от давности операции.Отсутствие регулярной профилактической терапии у неоперированных на 1м визите было в 3,5 раза чаще, а комбинированную терапию (АСК+статины)они получали в 2,1 раза реже.
Через год приверженность к лечению падает,лечение в подгруппе пациентов с незначительными стенозами сонныхартерий, имеющих фоново наименьшую комплаентность, осталось прежним,а наименьшая приверженность на 2-ом визите была у неоперированныхпациентов со стенозами более50% за счет роста в 2 раза числа пациентов, непринимавших ни антиагреганты, ни статины, а также за счет сокращениячисла пациентов, получавших комбинированную терапию, в 1,5 раза.Следующимэтапомисследованиябылоопределениечастотынеблагоприятного течения заболевания, выражающегося в формированиирестеноза в течении 3-5 лет после проведения КЭ, а также частотыразвившихся в течении года острых сердечно-сосудистых событий ипрогрессирования атеросклеротического стеноза сонных артерий у разныхкатегорий пациентов, получавших различные схемы профилактическойтерапии.
Было установлено, что в течении года 72 (58,5%) пациента либогоспитализировались (n=58), либо проходили лечение в дневном стационаре(n=14). В стационаре наиболее частым диагнозом при госпитализации былаХИМ и последствия ОНМК. Острые сердечно-сосудистые события в течении136года развились у 7 (5,7%) пациентов: 5 пациентов были госпитализированы синсультом, 1 - с ТИА (в среднем через 3 месяца после 1-го визита), у 1-гопациента через 5 месяцев после 1-го визита развился инфаркт миокарда. 6 из7 случаев сосудистых событий были повторными, лишь у 1 пациента инсультбыл первичным. Острые сердечно-сосудистые события чаще развивались унеоперированых (8,6%), преимущественно в подгруппе пациентов, имеющихгемодинамически значимый стеноз сонных артерий.
Среди оперированныхинсульт развился у 1-го пациента, перенесшего КЭ 4 года назад. Этосвидетельствуетвпользуреконструктивныхопераций.профилактическойРезультатыэффективностиисследованияподтвердилипрофилактическую эффективность антиагрегантов и статинов в отношенииразвития острых ССС. При отсутствии профилактической терапии СССразвились в 17,5%, это в 3,5 раза больше, чем в подгруппе пациентов,получавших антиагреганты и в 10 раз больше, чем при комбинированнойпрофилактической терапии.Прогрессирование прецеребрального и системного атеросклероза втечении года было зарегистрировано в 20,7% случаях. В том числе в 13%случаях в группе неоперированных (преимущественно у пациентов сбольшимистенозами)прогрессированияиу15%атеросклерозаоперированныхрегистрировалибольных.уРежепациентов,непринимавших ни антиагреганты, ни статины.
При этом прогрессированиеатеросклерозастатистическинеразличалосьуоперированныхинеоперированных пациентов, получавших разные схемы профилактическойтерапии.Среди оперированных пациентов рестеноз был зарегистрирован в 8(15,1%) случаях. Шанс рестенозирования по мере увеличения срока давностипосле КЭ имел тенденцию к росту. Минимальное число рестенозов было упациентов, получавших комбинированную профилактическую терапию,включающую статины и АСК, а максимальное – у не принимавших эти137средства, что лишний раз демонстрирует необходимость профилактическойтерапии.Наоснованииполученныхданныхбылисформированыдвепрогностические группы.
В группу неблагоприятного исхода были отнесеныпациенты с развившимся в течении года острым сердечно-сосудистымсобытием, при наличии рестеноза у оперированных пациентов, а также припрогрессировании атеросклероза. В эту группу вошли 29 (23,6%) пациентов.Остальные 94 (76,4%) пациента составили группу благоприятного исхода.Данноераспределениедаловозможностьвдальнейшемпровестикорреляционный анализ и выявить причины и прогностические критериинеблагоприятного течения заболевания.Упациентовсосложненнымпрогрессирующиматеросклерозоматеросклеротическиебляшкистечениемзаболеванияпреобладали«плотным»илиисгетерогенныегиперденсивнымкомпонентом – 57%, это в 1,5 раза больше, чем при благоприятном течениизаболевания.
Гомогенные атеросклеротические бляшки в сонных артерияхчаще выявлялись при благоприятном течении. Степень стеноза сонныхартерий зависела от характера бляшки, минимальным был стеноз пригомогенныхатеросклеротическихбляшках(особенногипоэхогенныхгомогенных), а максимальный – при гетерогенных (особенно гиперэхогенныхгетерогенных) атеросклеротических бляшках.Анализцеребральнойгемодинамикиустановил,чтопринеблагоприятном течении заболевания выше показатели линейной скоростикровотока и диаметры сонных и позвоночных артерий. Супрастенотическоерасширение сонных и позвоночных артерий может являться признакомсохраняющегося дефицита церебрального кровотока, сопровождающегостойкую гипертензию, что в наибольшей степени характерно для пациентов спрогрессирующим церебральным атеросклерозом.
Так, среди пациентов снеблагоприятнымтечениемипрогрессированиемцеребральногоатеросклероза в течении всего 1го года выросли показатели диаметра и ЛСК138по общим сонным артериям, внутренним сонным артериям, существеннорасширился диаметр позвоночных артерий в среднем на 10%. Приблагоприятном течении заболевания данные показатели фоново были ниже ив течении года не изменились.Результатылабораторногоисследованияпоизучениютромбоцитарного гемостаза показали, что уровень спонтанной агрегациитромбоцитов у 40% пациентов был выше нормы.
При этом размер агрегатапри спонтанной агрегации в 96% случаях был нормальным. При нормальномуровне тромбоцитов и их среднем объеме. Поскольку высокая агрегационнаятромбоцитарная активность связана с активацией тромбоцитарного звенагемостаза и склонностью к повышенному тромбообразованию даже приотсутствии тромба актуальным является изучение индуцированной агрегациитромбоцитов.При введении проагрегантов – клеточных медиаторов, выбрасываемыхпри повреждении сосудистой стенки (АДФ, адреналина), реакция быларазнонаправленной: с оной стороны, рост агрегации тромбоцитов на АДФ,указывая на повышение чувствительности тромбоцитов, а также наизменение высвобождения их из депо, с другой стороны, снижение агрегациив ответ на адреналин.
Это может быть связано с приемом антиагрегантовбольшинствомпациентов.Повышениеагрегации–маркергиперагрегационного синдрома и тромбофилий, а снижение – наоборот.Взаимодействиеадреналинаса2а-адренорецепторамитромбоцитовсопровождается ингибированием аденилатциклазы. Первичная (обратимая)агрегация при индукции адреналином может не зависеть от ТХ-А2, а бытьсвязаннойсоспособностьюэтогопроагрегантапрямоизменятьпроницаемость клеточной мембраны для ионов Са2+.
Вторичная агрегацияприиндукцииадреналиномявляетсяитогомразвитияреакциивысвобождения и продукции ТХ-А2.Коллаген – тоже сильный агонист агрегации, демонстрирующийконтактную активацию тромбоцитов. Во время латентной фазы индукции139происходит активация фосфолипазы С (5-7 мин), после чего развиваетсясекреция гранул тромбоцитов с синтезом ТХ-А2, приводящего к усилениюмежтромбоцитарного взаимодействия. Блокирование циклооксигеназы припрофилактическом лечении АСК и вместе с этим ингибирование ТХ-А2,сопровождается значимым регрессом показателя индуцированной агрегациитромбоцитов на коллаген.Действие арахидоновой кислоты, также агониста агрегации, связано сэффектами ТХ-А2, простогландинов Н2 и G2. С одной стороны, происходитактивацияфосфолипазыC,приводякобразованиювторичныхагрегационных посредников, мобилизации внутриклеточного кальция.
Сдругойстороны,активацияфосфолипазыА2прямоприводиткосвобождению эндогенной арахидоновой кислоты. Поэтому в случаяхприменения лекарственных препаратов, влияющих на реакцию агрегации(напр., АСК) показатель индуцированной агрегации на арахидоновуюкислоту снижается.Таким образом, результаты нашего исследования индуцированнойагрегациитромбоцитовагрегациитромбоцитовпродемонстрировалинаАДФ,максимальныйминимальный–науровеньколлагениарахидоновую кислоту. Размер агрегатов также был наибольшим прииндукции агрегации АДФ, минимальным – при агрегации с коллагеном и,особенно, с арахидоновой кислотой, что связано с приемом антиагрегантовбольшинством пациентов.Сравнительный анализ результатов исследования спонтанной ииндуцированной разными индукторами агрегации тромбоцитов, а такжесоответствующих показателей размеров агрегатов у оперированных инеоперированных пациентов не выявил статистически значимых различиймежду группами на первом визите.
При этом у перенесших КЭ пациентовуровень спонтанной агрегации тромбоцитов, а также агрегации на АДФ былнесколько выше, а на арахидоновую кислоту – ниже, чем у неоперированных140пациентов. В обеих группах агрегация тромбоцитов была наибольшей прииндукции АДФ, наименьшей – на арахидоновую кислоту.Спустя 1-2 года после КЭ показатели агрегационной активноститромбоцитов в наибольшей степени превышали верхнюю границу нормы.Минимальный уровень всех изучаемых показателей был у пациентов,оперированных 3-4 года назад. Так, у перенесших КЭ 1-2 года назад уровеньспонтанной агрегация тромбоцитов и размер агрегатов при ней был в 1,5 разавыше, чем у оперированных 3-4 года назад; индуцированная агрегация наадреналин -в 2,4 раза выше; размер агрегата при агрегации на арахидоновуюкислотув1,6пропорциональнойразавыше.Установленатенденциякобратнозависимостипоказателейагрегацииистепениатеросклеротического процесса сонных артерий.
В наибольшей степени этокасалось таких показателей как размер агрегатов при спонтанной агрегации,агрегация на арахидоновую кислоту.У перенесших инсульт пациентов значения показателей агрегациибыли минимальны. Размер же агрегатов у перенесших в анамнезецеребральныйинсультбылнаибольшимприагрегациинаАДФ,минимальным – при спонтанной агрегации и агрегации, индуцированнойарахидоновой кислотой.Неблагоприятное течение заболевания изначально было связано сболее высоким уровнем индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитови особенно с размером агрегата при коллагеновой индукции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
