Диссертация (1174222), страница 26
Текст из файла (страница 26)
По результатам проведенного анализа и научным данным современной литературы можно сделать вывод, что грань в преобладании распространенности ФР инсульта между мужчинами и женщинами стирается с возрастом.[77, 80. 84, 87, 106,114, 117, 130, 131, 144].Полученные данные необходимо учитывать на всех этапах профилактикии лечения инсульта, особенно это является актуальным для лиц молодого возраста, где выявлены максимальные различия основных ФР между мужчинами иженщинами.
Одним из объяснений данного факта является различие уровнягормонов, а также различные темпы снижения уровня гормонов с возрастом,приверженность к здоровому образу жизни и, зачастую, отсутствие медицинского менеджмента здоровья у молодых мужчин 9,76,124,126,134.172ГЛАВА 7.
ПРЕДИКТОРЫ ВЕРОЯТНОСТИ ОТДАЛЕННОГО ЛЕТАЛЬНОГОИСХОДА ИНСУЛЬТАВыявление значимых предикторов летального исхода инсульта выполнено на основании данных, полученных из 16 территорий с 2009 г. по 2016 г. Втечение восьми лет было зарегистрировано 50902 инсульта, из которых 1 553(3,05%) были исключены в виду отсутствия у них полных данных по ФР инсульта. Таким образом, выявление предикторов летального исхода инсультапроводилось на основании 49349 случаев инсульта.7.1. Выявление значимых предикторов летального исхода инсультаДля поиска зависимостей отдаленного исхода инсульта от показателейпредикторов (прогностических параметров) проводился анализ с использованием однофакторной логистической регрессии.Исход инсульта являлся бинарным показателем и мог принимать значение «0» при выживании пациента более 28 дней от начала заболевания и «1»при летальном исходе (до 28 дней от начала заболевания).
Поиск статистическизначимых предикторов летального исхода проводился среди основных ФР инсульта у пациента на момент развития заболевания: АГ; Курение; Заболевания сердца ишемического генеза;ФП; Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; Дислипидэмия; СД;173 Фактор стресса.Кроме перечисленных ФР на наличие связи с исходом тестировались: Показатели пола (мужской и женский пол); Возраст на момент развития инсульта; Тип инсульта: внутримозговое и субарахноидальные кровоизлияния,ишемический и неуточненный (неуточненный как кровоизлияние илиинфаркт) типы; Наличие инсульта в анамнезе; Факт выполнения КТ/МРТ.В случае нахождения статистически значимых связей между выбраннымиФР и летальным исходом, конкретный фактор считался достоверным предиктором летального исхода инсульта.Для каждого показателя-предиктора рассчитывались отношения шансов,описывающие силу связи предиктора и исхода инсульта (степень влияния предиктора на исход).Отношение шансов (OR – odds ratio) показывало отношение шанса того,что у больного разовьется летальный исход к шансу того, что летальный исходне разовьется.
OR для каждого предиктора трактовалось следующим образом:при изменении величины предиктора на единицу шансы развития летальногоисхода изменятся на величину отношения шансов. OR с положительным знакомуказывали на наличие прямой связи предиктора и исхода инсульта, OR с отрицательным знаком – на наличие обратной связи предиктора и исхода.Таким образом, при описании каждого показателя-предиктора были получены уравнения логистической регрессии, уровень статистической значимости p для модели, OR для показателя (с 95% ДИ для OR), значения Se (чувствительности) и Spe (специфичности) полученной модели с порогом отсеченияоценки.
Полученные характеристики предикторов приведены в таблице 7.1.174Таблица 7.1Характеристики предикторов отдаленного исхода инсульта (28 дней от начала заболевания)КоэффициСвободныйент показаПредиктор член уравтеляненияпредиктораОRСпецифичЧувствительностьОR 95% ДИность модели,модели, %%ПороготсеченияУровеньpдля моделиКТ/МРТИИМужскойполВозраст0,067-0,333-1,754-1,3120,170,270,16-0,180,26-0,2836,7234,7590,8787,460,340,29<0,001<0,001-1,235-0,2520,780,74-0,8156,5149,770,2<0,001-4,5860,0471,051,046-1,05061,5361,930,22<0,001СД-1,4410,0991,111,05-1,17821,0580,560,2<0,001-1,4800,1131,121,06-1,1936,6165,970,19<0,001-1,4870,2521,291,23-1,3556,5149,770,2<0,001-1,6230,2911,351,26-1,4336,7469,730,19<0,001-1,5610,5291,701,61-1,7929,7380,040,22<0,001-1,8320,6541,921,83-2,0268,7046,690,19<0,001-1,374-1,522-1,4140,8101,1421,3852,253,133,991,98-2,552,96-3,323,62-4,413,8322,947,9998,2691,3397,870,280,290,34<0,001<0,001<0,001НаличиестрессаЖенскийполИнсульт ванамнезеФПЗаболевания сердцаСАКВМКНИ1757.2.
Описание значимых предикторов вероятности отдаленного летального исхода инсульта и градация по степени влияния на летальный исходБыла обнаружена обратная связь факта проведения пациенту КТ/МРТ иисхода инсульта. Диагностика инсульта с использованием методов нейровизуализации позволяет снизить вероятность летального исхода в 0,17 раза(ОR=0,17), при этом, при выявленной высокой специфичности предиктора в90,87% случаев врач сможет правильно дифференцировать пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами (Spe=90,87%).Дополнительно была проведена градация всех найденных показателейпредикторов по величине OR с выделением предикторов с высочайшей, высокой и средней степенью влияния (табл. 7.1).К предикторам с высочайшей степенью влияния на вероятность летального исхода были отнесены показатели с максимально высокими OR (ОR в пределах 2-4): подтвержденный диагноз САК (ОR=2,25) и ВМК (ОR=3,13), а такженеуточненного инсульта (ОR=3,99).
При подтверждении одного из этих диагнозов вероятность летального исхода увеличится в 2,25; в 3,13 или в 3,99 раза соответственно. Данные предикторы обладают высокой специфичностью (в пределах 91,33%-98,26%), их использование для прогноза исхода инсульта позволит более, чем в 90% случаев, правильно дифференцировать пациентов по исходу. В то же время подтвержденный диагноз ишемического типа инсульта характеризовался обратной связью с исходом инсульта. В случае подтвержденного ишемического типа инсульта вероятность летального исхода снизится в 0,27раза (ОR=0,27).
За счет относительно высокой специфичности использованиеэтого предиктора позволит в 87,46% случаев корректно дифференцировать пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами (Spe=87,46%).К предикторам c высокой степенью влияния на вероятность летальногоисхода инсульта (ОR в пределах 1,5-1,99) относились заболевания сердца176(ОR=1,92) и ФП (ОR=1,70): наличие этих заболеваний у пациента будет увеличивать вероятность летального исхода инсульта в 1,92 и в 1,70 раза соответственно.
ФП является причиной каждого пятого инсульта, а с увеличением возможностей кардиологической диагностики ФП диагностируется у каждого третьего пациента с ИИ [275]. В качестве предиктора вероятности летального исхода ФП обладает высокой специфичностью (Spe=80,04%). Заболевания сердцакак предиктор вероятности летального исхода инсульта обладают относительным балансом чувствительности и специфичности, что позволяет в 68,70% случаев правильно определить пациентов с летальным исходом, а в 46,69% случаевправильно дифференцировать исход инсульта у пациентов.
К предикторам сосредней степенью влияния на вероятность летального исхода (OR в пределах1,01-1,49) относились возраст пациента на момент развития инсульта(ОR=1,05), наличие СД (ОR =1,11) и инсульта в анамнезе (ОR =1,35). Наличиеинсульта в анамнезе и СД будут увеличивать вероятность летального исхода в1,35 и 1,11 раза соответственно. Увеличение возраста на момент инсульта наодин год будет увеличивать вероятность летального исхода в 1,05 раза.
У показателей наличия в анамнезе инсульта и СД специфичность преобладает надчувствительностью: в случае наличия этих заболеваний в 69,73% и 80,56% случаев соответственно будут корректно определяться пациенты с благоприятнымисходом. Для показателя возраста на момент развития инсульта характерен баланс чувствительности и специфичности: в 61,53% случаев будут правильноопределяться пациенты с летальным исходом и в 61,93% – пациенты с благоприятным исходом.По итогам анализа с помощью логистической регрессии показатель наличия у больного инсультом фактора стресса являлся предиктором со среднейстепенью влияния на исход (ОR=1,12).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
