Диссертация (1174222), страница 30
Текст из файла (страница 30)
8.21). Таким образом, наличие заболеваний сердца будет в значительной степени увеличивать вероятность неблагоприятного исходапо причине отсутствия компенсации сердечной деятельности у подавляющегочисла пациентов на данном узле, что важно учитывать на разных этапах оказания помощи пациентам данного узла..Таблица 8.21Клинические примеры для терминального узла №107Клиническийпример №444546474849Возраст, лет757580808585Наличиезаболеваний сердцанетданетданетдаВероятность летального исхода, %9,227,312,935,517,844,6201Описание терминального узла 7На узле №7 присутствовали пациенты в возрасте 25 лет и старше с субарахноидальным или внутримозговым кровотечениями, которым было выполнено КТ/МРТ.Таблица 8.22Регрессионные коэффициенты модели, регрессионное уравнение.
Узел №7ПеременнаяСвободный членВозрастЗаболевания сердцаУравнение зависимости:Регрессионныйкоэффициент-1,80900,01150,4759ORдлякоэффициента–1,01161,6094Уровень значимости p для коэффициента<0,0010,0182250,000156Вероятность исхода = exp(-1,8090 + 0,0115*Возраст + 0,4759* Наличие заболеваний сердца) / (1+ exp(-1,8090 + 0,0115*Возраст + 0,4759* Наличие заболеваний сердца))Примечание: общее число случаев на узле составило 1509 человек, число пациентов с летальным исходом составило 443 случая.Увеличение возраста на момент начала инсульта будет увеличивать вероятность летального исхода в 1,01 раза на каждый год жизни, наличие заболеваний сердца на момент развития инсульта увеличит вероятность летального исхода в 1,6 раза (табл. 8.22).Как показано в таблице 8.23, вероятность летального исхода при кровоизлияниях является высокой.
Заболевания сердца являются значимым предиктором вероятности летального исхода, увеличивая неблагоприятный прогноз на1,6 раза. При кровоизлияниях заболевания сердца увеличивают риск вероятности летального исхода: в 26 лет на 8,2% (18% против 26,2%, соответственно); в44 года – на 9,0% (21,4% против 30,4%); в 59 лет – на 9,8% (24,4% против20234,2%); в 74 года – на 10,5% (27,7% против 38,2%); в 80 лет – на 10,7% (29,1%против 39,8%).Таблица 8.23Клинические примеры для терминального узла №7Клиническийпример №50515253545556575859Возраст, лет26 лет26 лет44 лет44 лет59 лет59 лет74 лет74 лет80 лет80 летНаличиезаболеваний сердцанетданетданетданетданетдаВероятность летального исхода, %18,126,221,430,424,434,227,738,229,139,88.4. Клинические рекомендации для терминальных узловДля каждого из терминальных узлов дерева решений были разработаныбазовые предложения по диагностическому поиску с учетом ассоциированныхпредикторов и выбору комплексной тактики ведения больного инсультом, которые представлены в таблице 8.24.
В указанной таблице представлены общиерекомендации, которые могут быть адаптированы в каждом отдельном случаеинсульта и в зависимости от возраста, ситуации в которой находится пациент, взависимости от наличия или отсутствия ассоциированных предикторов. Данныерекомендации могут положить начало персонифицированному подходу к дальнейшему ведению больного, и могут быть изменены согласно существующимобстоятельствам.203Таблица 8.24Основные характеристики пациентов на терминальных узлах.Значимые предикторы влияющие, на вероятность летального исхода.Рекомендации для терминальных узловУзел№4Основные характеристики пациентов.
Значимые предикторы вероятности летального исхода- пациенты в возрасте 25-44 года,45-59 лет и 60-74 года-КТ/МРТ не проведено-тип инсульта не определен- вероятность летального исходабудет зависеть от возраста, увеличиваясь в 1,02 раза с каждым готом жизни-заболевания сердца ишемического генеза могут являться предиктором на данном узле, увеличиваявероятность летального исхода в1,35 раза- различия в вероятности летального исхода инсульта между возрастными группами составляла1,5 разаКлинические рекомендациидля данного узлаорганизоватьпроведениеКТ/МРТ в максимально короткиевремя для возможности проведения дифференцированного лечения пациента- провести расширение диагностического поиска на предмет заболевания сердца ишемическогогенеза для пациентов всех возрастных групп даже в случае, когда в анамнезе нет указаний наналичие заболевания сердца10- пациенты в возрасте 75 лет истарше- КТ/МРТ не проведено- тип инсульта не определен- отсутствие значимого предиктора стресса- вероятность летального исходабудет зависеть от возраста, увеличиваясь с каждым годом в 1,07 разаоперативноепроведениеКТ/МРТ с целью максимальнобыстрого начала дифференцированной терапии инсульта11- пациенты в возрасте 75 лет истарше- КТ/МРТ не проведено-тип инсульта не определен- наличие значимого предиктораоперативноепроведениеКТ/МРТ с целью максимальнобыстрого начала дифференцированной терапии инсульта- оказание помощи необходимо204Узел№2450Основные характеристики пациентов.
Значимые предикторы вероятности летального исходастресса, будет увеличивать вероятность летального исхода в 1,18раза с увеличением возраста накаждый год жизни (прием психотропных препаратов документирован в медицинских документах)- СД может являться предикторомна данном узле, увеличивая вероятность летального исхода в 3,4раза- значимость СД будет снижатьсяс увеличением возрастаКлинические рекомендациидля данного узлапроводить с учетом наличия иливероятности наличия СД (в случаеранее не диагностированного СД).Консультацияэндокринолога.При установленном диагнозе СДпроведение лечения и вторичнойпрофилактики совместно с эндокринологом-в случае приема психотропныхпрепаратов в связи с когнитивными нарушениями или деменцией.Проведение лечения совместно спсихиатром.
Проведение специального ухода с элементами контроля поведения- возраст 25-44 года, или 45-59лет, или 60-74 года- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- увеличение возраста на годжизни будет увеличивать вероятность летального исхода в 1,03 раза- различие между возрастнымигруппами будет составлять 1,5 раза.- вероятность летального исходабудет увеличиваться при наличиизаболевания сердца в 1,8 раза- пациентам без подтвержденногозаболевания сердца рекомендовано расширение диагностическогопоиска в кардиологическом аспекте вне зависимости от возраста- возраст 25-44 года, или 45-59лет, или 60-74 года- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- наличие ФП- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,05 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- стратегия лечения, реабилитации и вторичной профилактикиинсульта должна разрабатыватьсяи осуществляется совместно сврачом кардиологом- необходимо обеспечение преемственности на этапах реабилитации-для пациентов с выявленнымизаболеваниями сердца при выборестратегии лечения инсульта необходимо учитывать влияние заболевания сердца на вероятностьлетального исхода205Узел№51Основные характеристики пациентов.
Значимые предикторы вероятности летального исхода- возраст 25-44 года, или 45-59лет, или 60-74 года- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- наличие ФП- наличие инсульта в анамнезе- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,06 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизниКлинические рекомендациидля данного узла- рекомендовано проведение подробного анализа мероприятий повторичной профилактике (принеобходимости с привлечениемврачей смежных специальностей)для обнаружения дефектов)- исходя из найденных дефектоврекомендовано создание новойстратегии ведения данного пациента с обеспечением преемственности на этапах реабилитации- нахождение пациента в условияхстационара (ПСО, РСЦ) облегчаетпроведение диагностического поиска, что часто требуют болеедлительного пребывания в условиях стационара52- возраст 75 лет и старше- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,1 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- заболевания сердца являютсяпредиктором летального исходаинсульта на данном узле, увеличивая его риск в 1,9 раз.
При этом,влияние данного предиктора будет увеличиваться с возрастом- лечение, реабилитация и вторичная профилактика должныосуществляться с участием врачакардиолога106- возраст 75 лет и старше- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- наличие ФП- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,09 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- с учетом наличия ФП больнымИИ в возрасте 75 лет и старшенеобходимо провести анализ эффективности профилактики тромбозов с учетом наличия ФП- лечение пациентов с участиемкардиолога на всех этапах оказания помощи больным инсультом206Узел№Основные характеристики пациентов.
Значимые предикторы вероятности летального исходаКлинические рекомендациидля данного узла- разработка стратегии лечения ивторичной профилактики инсульта должна осуществляться совместно с кардиологом на всехэтапах оказания помощи больныминсультом- должна осуществляться преемственность между этапами оказания помощи107- возраст 75 лет и старше- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- наличие ФП- наличие инсульта в анамнезе- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,08 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- заболевания сердца увеличиваетвероятность летального инсульта,в 3,7 раза- лечение пациентов и вторичнуюпрофилактику проводить с участием кардиолога- в качестве примера вторичнойпрофилактики может являтьсяимплантация постоянного искусственного водителя ритма- повторный инсульт свидетельствует о неэффективности ранеепроводимых мероприятий по вторичной профилактике- необходимо провести анализдефектов ранее проводимой вторичной профилактики-- исходя из найденных дефектоврекомендовано создание новойстратегии лечения и реабилитации пациента- необходимо создание преемственности на этапах реабилитации и последующего ведения пациента на уровне поликлинического звена27- возраст 75 лет и старше- проведено КТ/МТР- ишемический тип инсульта- наличие значимого предикторастресса- вероятность летального исхода- необходим анализ анамнезабольного с прицельным выявлением у пациента причины приемапсихотропных препаратов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
