Диссертация (1174222), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Привозможном наличии у пациентастарческого возраста (75 лет и207Узел№7Основные характеристики пациентов. Значимые предикторы вероятности летального исходабудет увеличиваться в 1,09 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- заболевания сердца увеличиваетвероятность летального инсульта,в 1,9 раза- возраст: все возрастные группы- проведено КТ/МТР- кровоизлияния (САК или ВМК)- вероятность летального исходабудет увеличиваться в 1,01 раза сувеличением возраста на каждыйгод жизни- значимым предиктором на узлеявляются заболевания сердца, которые будут увеличивать вероятность летального инсульта, в 1,6разаКлинические рекомендациидля данного узластарше) деменции сбор анамнезаанамнез необходимо проводить спривлечениемродственниковбольного или ориентироваться намедицинские документы- в случае наличия когнитивныхрасстройств или деменции необходим осуществление контроля заповедением пациента и привлечение к разработке стратегии лечения психиатра- в случае, если пациент принимает психотропные препараты не поповоду когнитивных расстройств(деменции), например, для купирования болевого синдром прифибромиалгии.
Необходимо учитывать данный факт при разработке стратегии лечения с расширением диагностического поискаи привлечением врачей другихспециальностей- необходимо скрининговое кардиологическое обследование надогоспитальном этапе бля пациентов без установленного заболевания сердца-проведениедиагностическогопоиска на предмет выявления заболеваний сердца на уровне стационарного этапа оказания помощи- при выявлении заболеванийсердца стратегия лечения (в томчисле оперативного) и вторичнойпрофилактики должна разрабатываться совместно с кардиологом208В таблице 8.24 показано, что прогностическая модель отличается универсальностью, так как может быть использована при любом типе инсульта, охватывая широкий возрастной диапазон и позволяя предсказывать вероятностьосложнений уже после окончания острого периода инсульта (после 2-го дня отначала заболевания), помимо прогнозирования отдаленной летальности.Таким образом, на основании статистически значимых предикторов летального исхода инсульта разработана математическая модель «дерева решений» для прогнозирования вероятности летального исхода инсульта (28 дней отначала заболевания).
Построение «дерева решений» осуществлено с использованием методики LOTUS, которая проводилось на репрезентативной выборке18117 случаях инсульта. На тестовой выборке чувствительность модели составила 73,84%, специфичность – 70,50%. В процессе создания прогностическоймодели было создано несколько десятков генераций «деревьев решений». В качестве финального «дерева» была выбрана одна модель, имеющая наибольшиезначения общей прогностической точности и обладающая наиболее комплексной структурой.
Прогностическая модель выявления индивидуальной вероятности летального исхода инсульта может быть применена для профилактикивозможных осложнений и выбора оптимальной тактики лечения, использованав работе скорой помощи для включения в алгоритм телефонного опроса. На догоспитальном этапе помощи больным инсультом прогностическая модель может быть использована для расширения диагностического поиска и организации консультации смежных специалистов. В условиях стационара полученнаяпрогностическая модель может использоваться для анализа эффективности выбранной стратегии лечения с учетом ассоциированных предикторов. На основании данной модели могут быть разработаны оптимальные компьютерныепрограммы и приложения для мобильных устройств.209ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСовременный, всесторонний комплексный подход к проблеме инсультадолжен основываться на точных клинико-эпидемиологических данных, как вотдельно взятом регионе, так и во всей стране [172].В настоящее время обозначились новые аспекты проблемы инсульта,например, такие как увеличение инсульта у мужчин и женщин молодого возраста [135, 139, 151, 173].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте количества инсультов в старших возрастныхгруппах, что связано со старением населения [159]. Число выживших после инсульта людей по сравнению с 1990 г. увеличилось на 84%, достигнув в 2010 году 33 миллионов человек, в связи с этим инсульт остается на третьем месте постепени инвалидизации населения [165].В связи с актуальностью проблемы в настоящей работе была поставленацель: разработка модели прогнозирования отдаленного летального исхода инсульта на основании анализа факторов риска заболевания с учетом региональных особенностей и современных клинико-эпидемиологических параметровинсульта.Для реализации поставленной цели было сформулировано восемь задач.1. Изучить клинико-эпидемиологическую картину инсульта на основанииданных многоцентрового популяционного исследования.2.
Изучить динамику основных клинико-эпидемиологических характеристик инсульта среди лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возрастов.3. Выполнить прогнозирование показателей заболеваемости и смертностиот инсульта на 5-летний период в разных возрастных группах.4. Сравнить заболеваемость инсультом и смертность от него в различныхрегионах Российской Федерации.2105. Разработать комплексный подход к изучению ФР инсульта немедицинского характера с учетом региональных особенностей.6.
Сопоставить основные ФР инсульта у мужчин и женщин в разных возрастных группах.7. Выявить и изучить значимые предикторы вероятности отдаленного летального исхода инсульта (28 дней от начала заболевания).8. Разработать комплексную прогностическую модель для индивидуального прогнозирования вероятности отдаленного летального исхода инсульта.В диссертационном исследовании получены данные о случаях инсультаиз 16 территорий Российской Федерации с 2009 г. по 2016 г.
методом территориально-популяционного регистра 107, 278. Данные о случаях инсульта, полученные из 16 территорий, использованы для выявления значимых предикторов летального исхода инсульта и разработки модели прогнозирования вероятности отдаленного летального исхода инсульта (28 дней от начала заболевания).Семь территорий из 16 использованы для сравнения показателей по годам, поскольку исследование на этих территориях проводилось ежегодно.Сравнительный анализ клинико-эпидемиологических показателей за 8летний период проводился на основании 29779 случаев инсульта, полученныхиз семи территорий Российской Федерации, расположенных в Республике Татарстан, Республике Башкортостан, Ивановской области, Свердловской области, Иркутской области, Сахалинской области, Ставропольском крае.Выявление статистически значимых предикторов вероятности отдаленного летального исхода инсульта выполнено на основании 50902 случаев, полученных из 16 территорий.
Шестнадцать территорий составили семь, которыеперечислены выше, и девять территорий, где исследование проводилось неежегодно (Архангельская область, Оренбургская область, Воронежская область,Рязанская область, Белгородская область, Алтайский край, Республики Дагестан, Республика Карелия, Республика Саха).211Из 50902 случаев инсульта были исключены 3,05% (1553 случая), для которых отсутствовали данные по отдаленной летальности. Таким образом, выявление предикторов летального исхода инсульта осуществлялось на основе49347 случаев инсульта в возрастной группе 25 лет и старше с использованиемоднофакторной логистической регрессии.На основе выявленных значимых предикторов вероятности летальногоисхода инсульта разработана прогностическая модель вероятности отдаленноголетального исхода инсульта.
Для сознания модели использовано 18117 случаевинсульта, соответствующим критериям модели. Для создания прогностическоймодели на базе «деревьев решений» использовалась методика LOTUS (Logisticregression tree with unbiased selection) 140, 157.Таким образом, для достижения цели и решения поставленных задач анализ клинико-эпидемиологических параметров инсульта и методов его прогнозирования осуществлялся на основании репрезентативных выборок.В течение 8-летнего периода прослеживалось последовательное снижениезаболеваемости со статистически значимыми различиями показателей междупервым и последним годами исследования. Зарегистрировано снижение показателя заболеваемости среди лиц обоего пола на 30%: среди мужчин – на 29%,среди женщин – на 34%.Показатели заболеваемости инсультом среди населения обоего пола снизились с 4,15 до 2,92 случая на 1000 населения между 2009 г.
и 2016 г. (р=0,03).Среди мужского населения показатели заболеваемости продемонстрировалиснижение с 5,11 до 3,71 случая на 1000 населения (р=0,02). Среди женскогонаселения заболеваемость в 2009 г. составила 3,64 случая, в 2016 г. – 2,42 случая на 1000 населения, продемонстрировав снижение на 34% (р=0,02). Анализэпидемиологических параметров инсульта в течение продолжительного периода на территории РФ не проводился с 1992 г. При этом, регистр инсульта 90-хгодов охватывал только Восточные регионы страны [173].212Сопоставимые с нашим исследованием данные получены в многоцентровомисследовании,выполненномтакжеметодомтерриториально-популяционного регистра в 17 регионах РФ в 2001-2003 гг., где заболеваемостьинсультом составила в 2001 г.
– 4,02, в 2002 г. – 3,08, в 2003 г. – 3,74 случая на1000 населения 4,108.Стандартизация показателей заболеваемости и смертности по Европейскому стандарту населения позволила сопоставить результаты проведенногоисследования с регистрами в других странах. Например, на юге Швеции поданным регистра впервые в текущем веке заболеваемость инсультом снизиласьна 33% и составила в 2016 г. 165 случаев (95% ДИ 149-182) на 100000 населения [172]. В Соединённом Королевстве Великобритании заболеваемость инсультом в возрасте 18 лет и старше составила в среднем 2,0 случая на 1000населения и варьировала в зависимости от социально-экономического статусагрупп населения [164]. В провинциях Китая заболеваемость инсультом составляет 318-763 случаев на 100000 населения (2006-2012 гг.).
В целом, в странахАзии заболеваемость составляет 2,1-5,9 случаев на 1000 населения и зависит отэкономической ситуации в стране [221].В проведенном исследовании отдельно представлен анализ показателейсмертности от инсульта по годам. Так, с 2009 г. по 2016 г. зарегистрированоснижение смертности от инсульта среди всего населения независимо от пола в2,3 раза: среди мужчин – в 2,2 раза, среди женщин – в три раза.Смертность от инсульта среди населения обоего пола в 2009 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
