Диссертация (1174222), страница 33
Текст из файла (страница 33)
В основном исследования касались влияния погодных и географических факторов, оказывающихвлияние на развитие инсульта [170, 177].Исследования последних лет внесли некоторые коррективы по данномувопросу, значительно расширив спектр факторов, влияющих на развитие инсульта [219]. Для изучения немедицинских факторов был разработан методрасширенного регистра инсульта, в рамках которого представлены алгоритмымероприятий по возможному устранению выявленных влияющих факторов,связанных с территориальными, региональными особенностями.Важной частью исследования был анализ основных ФР развития инсульта, выявления значимых предикторов отдаленного летального исхода, именнодля этих целей были использованы данные полученные из 16 территорий страны с 2009 г.
по 2016 г.На основе 49347 случаев инсульта изучены различия распространённостиосновных ФР инсульта среди мужчин и женщин. У больных инсультом былиизучены показатели распространенности АГ, СД, ФП, заболевания сердца ишемического генеза, курения, нарушения липидного обмена, наличия стресса илидлительного психоэмоционального напряжения.По результатам проведенного анализа можно сделать вывод, что различияраспространенности изученных ФР инсульта между мужчинами и женщинамистираются с возрастом. Для молодого, среднего, пожилого и старческого воз-218раста характерны определенные гендерные особенности, которые необходимоучитывать при разработке профилактических программ, прогностических моделей, а также при ведении пациентов на разных этапах лечения инсульта ипроведения реабилитации [144, 151].В связи со снижением летальности в остром периоде инсульта (21 день отначала), возникла необходимость изучения предикторов вероятности отдаленного летального исхода инсульта (28 дней от начала).В ранее проводимых исследованиях были предприняты отдельные попытки выявления и изучения предикторов отдаленного летального исхода дляинфаркта миокарда и для инсульта.
При этом, были изучены лишь отдельныепредикторы летального исхода на выборке около 1000 случаев инсульта [5, 43,45, 92, 98].В регистре 2009-2016 гг. впервые на основании 49349 случаев инсультавыявлены значимые предикторы вероятности отдалённого летального исходаинсульта, а также в зависимости от степени влияния на летальный исход проведена градация предикторов.Предикторами высочайшей степени влияния на отдаленный летальныйисход (ОR в пределах 2-4) являются неуточненный инсульт, ВМК и САК. Предикторами высокой степени (ОR=1,51-1,99) являются ФП и заболевания сердцаишемического генеза.
Предикторами средней степени влияния (OR=1,01-1,49)являются возраст пациента, СД, инсульт в анамнезе, принадлежность к женском полу и наличие фактора стресса с документированным приемом психотропных препаратов.Снижали вероятность летального исхода инсульта ишемический тип инсульта (ОR=0,27) и принадлежность к мужскому полу (ОR=0,78). ПроведениеКТ/МРТ уменьшало вероятность летального исхода инсульта (ОR=0,17) с высокой специфичностью признака – 90,87%.Исследование показало, что доказанные ФР инсульта развития инсультане всегда являются значимыми предикторами летального исхода инсульта.
Не219выявлено связи АГ, дислипидэмии и инфаркта миокарда в анамнезе с вероятностью летального исхода инсульта, вороятно, по причине эффективной медицинской коррекции указанных ФР развития инсульта.Выявленные предикторы вероятности отдаленного летального исхода инсульта могут являться ориентирами для врача в выборе стратегии ведения пациента на разных этапах оказания помощи больным инсультом. Однако комплексное использование предикторов в значительной степени увеличивает точность прогноза.В связи с вышесказанным на основании значимых предикторов летального исхода инсульта разработана модель прогнозирования вероятности отдаленного летального исхода инсульта при использовании данных о 18799 случаев.На тестовой выборке чувствительность модели составила 73,84%, специфичность – 70,50%.Использованиеразработаннойпрогностическоймоделипозволяетуменьшить влияние модифицированных предикторов летального исхода инсульта и должным образом оптимизировать мероприятия по вторичной профилактике инсульта.Прогностическая модель выявления индивидуальной вероятности летального исхода инсульта применима для профилактики возможных осложнений ивыбора оптимальной тактики лечения.Комплексная модель прогнозирования вероятности летального исходаинсульта применима в работе службы скорой помощи, например, для включения в алгоритм телефонного опроса.
На догоспитальном этапе помощи больным инсультом прогностическая модель может быть использована для расширения диагностического поиска и организации консультации смежных специалистов. В условиях стационара комплексная прогностическая модель можетиспользоваться для анализа эффективности профилактических мер при повторном инсульте, для создания оптимальной тактики лечения, с учетом ассоциированных предикторов вероятности летального исхода. На основании данной мо-220дели могут быть разработаны оптимальные компьютерные программы и приложения для мобильных устройств.Таким образом, согласно результатам выполненного исследования получена репрезентативная и комплексная клинико-эпидемиологическая картинаинсульта с учетом возрастного и территориального факторов.Предложен комплексный подход к первичной профилактике инсульта,основанный на изучении и использовании немедицинских ФР развития инсульта.Проведено сравнение основных ФР инсульта между мужчинами и женщинами в разных возрастных группах.Изучены значимые предикторы вероятности отдаленного летального исхода инсульта.Разработана модель прогнозирования вероятности летального исхода инсульта, которая позволяет осуществлять персонифицированный подход лечению.Результаты работы- дают информационную основу для осуществления оптимальной организация помощи больным инсультом;- предлагают новые подходы к предотвращению влияющих на развитиеинсульта факторов;- предоставляют возможность персонифицированного подхода к разработке тактики лечения и вторичной профилактики инсульта на основании прогностической модели вероятности отдаленного летального исхода инсульта.221ВЫВОДЫ1.
Отмечено ежегодное снижение заболеваемости и смертности от инсульта среди взрослого населения семи территорий Российской Федерации.Уровень заболеваемости инсультом в 2009 г. составлял 4,15 случаев на 1000населения, в 2016 г. - 2,92 случая на 1000 населения (р=0,03), уровень смертности - 1,52 случаев на 1000 населения в 2009 г.
и 0,65 случаев на 1000 населения в 2016 г. (р=0,002).2. Установлено, что в результате улучшения диагностики инсультамежду 2009 г. и 2016 г. в 11 раз уменьшилась распространённость неуточнённого инсульта (кровоизлияние или инфаркт мозга): с 4,7% до 0,4%(р<0,001). Зарегистрировано увеличение доли субарахноидального кровоизлияния с 1,9% до 2,9% (р=0,007).
Распространённость ишемического инсульта составила 81,5% и 85,4% (р=0,84), внутримозгового кровоизлияния –11,9 и 11,3% (р=1) соответственно.3. Возрастной фактор оказывает влияние на динамику клиникоэпидемиологических показателей инсульта. Между 2009 г. и 2016 г. произошло достоверное снижение четырех показателей инсульта (заболеваемости,смертности, летальности и распространенности повторного инсульта) средилиц в возрасте 45-59 лет (средний возраст) и 60-74 года (пожилой возраст).Для среднего и пожилого возрастов было возможным выполнение прогнозасмертности от инсульта на 5-летний период до 2021 года.4. В молодом возрасте между 2009 г. и 2016 г. зарегистрировано снижение распространенности повторного инсульта (р=0,047).
В старческомвозрасте наблюдалось снижение двух показателей, а именно смертности отинсульта (р=0,013) и летальности при нем (<0,001).5. Установлено, что высокий уровень среднемноголетней смертностиот инсульта зарегистрирован на территории Ставропольского края: 2,06 на2221000 населения. Ставропольский край имел достоверные различия с другимирегентами (р<0,001-р=0,002). Высокий уровень среднемноголетней заболеваемости инсультом был характерен для Республики Татарстан, составив5,37 случаев на 1000 населения, при незначительном размахе.
Статистическидостоверные различия заболеваемости инсультом зарегистрированы междуРеспубликой Татарстан и остальными исследуемыми регионами (р=0,001р<0.001).6. Предложен метод расширенного регистра инсульта для изученияфакторов риска инсульта немедицинского характера, отражающих особенности территории (национальный состав населения, климатические, экологические, социальные и другие факторы), для расширения мероприятий попервичной профилактике инсульта. Разработанный метод защищен патентами РФ №2613029 «Автоматизированная система расширенного регистра инсульта» и №2598578 «Способ профилактики заболеваемости инсультом».7. Выявлены различия распространённости ведущих ФР инсульта среди мужчин и женщин больных инсультом в молодом, среднем, пожилом истарческом возрастах.
Различие в распространенности ФР инсульта междумужчинами и женщинами стирается с возрастом, что необходимо учитыватьпри разработке профилактических мероприятий.8. Предикторами высочайшей степени влияния на отдаленный летальный исход (ОR в пределах 2-4) явились неуточненный инсульт, ВМК и САК;предикторами высокой степени (ОR=1,51-1,99) – фибрилляция предсердий;предикторами средней степени влияния (OR=1,01-1,49) – возраст пациента,сахарный диабет, инсульт в анамнезе, принадлежность к женском полу ифактор наличия стресса с документированным приемом психотропных препаратов.
Снижали вероятность летального исхода инсульта ишемическийтип инсульта (ОR=0,27) и принадлежность к мужскому полу (ОR=0,78).Проведение КТ/МРТ уменьшало вероятность летального исхода инсульта(ОR=0,17) с высокой специфичностью признака (90,87%).2239. На основании значимых предикторов летального исхода инсульта сиспользованием методики LOTUS разработана модель прогнозирования вероятности отдаленного летального исхода инсульта для уменьшения влияния модифицируемых предикторов летального исхода инсульта. На тестовойвыборке чувствительность модели составила 73,84%, специфичность –70,50%.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Организацию помощи больным инсультом необходимо строить дифференцированно с учетом влияния возрастного фактора.2.
Комплекс мероприятий по вторичной профилактике необходимо проводить с учетом крупных возрастных групп, молодого, среднего, пожилого истарческого возраста, а в каждой возрастной группе с учетом гендерной принадлежности.3. Целесообразно учитывать значимые предикторы вероятности отдаленного летального исхода инсульта для улучшения диагностики и прогнозирования течения заболевания.4.
Внедрение прогностической модели вероятности отдаленного летального исхода инсульта позволяет повысить качество мероприятий, направленных на снижение летальности от инсульта.5. Рекомендовано внедрение расширенного регистра инсульта, которыйпозволит выявить особенности ФР развития инсульта немедицинского характера в отдельных регионах и тем самым расширить спектр мероприятий, направленных на первичную профилактику инсульта.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
