Диссертация (1174222), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этом в 2015-2016 гг. показа-106тель находился в узком диапазоне значений, что демонстрирует влияние комплексных мероприятий по снижению смертности от инсульта на всех изучаемых территориях.Исследования 2001-2003 гг. продемонстрировали значения показателясмертности, схожие в 2009-2010 гг. (2001 г. – 1,47; 2002 г. – 1,42; 2003 г. – 1,29случая на 1000 населения) [4].В экономически развитых странах смертность от инсульта интенсивноснижалась в 60-90-х годах прошлого столетия, затем темпы снижения я приостановилось и в последнее десятилетие показатель находится на уровне в диапазоне значений 0,3-0,8 случаев на 1000 населения [224].Смертность от инсульта в Японии в целом в последние десятилетия находится на достаточно низком уровне 0,3-0,5 случаев на 1000 населения [201].По данным эпидемиологических исследований последних лет, показательсмертности в 16 провинциях Китая значительно различался, составляя 50-142случая 100000 населения среди мужчин и 27-130 случаев на 100000 среди женщин [277].Таким образом, в течение 8-летнего периода среди мужчин и женщинпрослеживалось последовательное снижение показателей заболеваемости исмертности от инсульта без статистически значимых различий между годами(таблицы 3.1-3.6; рисунки 3.1-3.6).
Ежегодное последовательное снижение изучаемых показателей свидетельствовало о планомерном и последовательномвоздействии на них.Статистически значимые различия зарегистрированы в показателях заболеваемости и смертности от инсульта между 2009 г. и 2016 г.
(таб. 3.7).107Таблица 3.7Сравнение средних показателей заболеваемости и смертности от инсультамежду 2009 г. и 2016 г.ПоказателиЗаболеваемость,все населениеЗаболеваемость,мужчиныЗаболеваемость,женщиныСмертность,все населениеСмертность,мужчиныСмертность,женщины2009 г.М (95% ДИ)2016 г.М (95% ДИ)рПрирост/убыль4,15(3,59-4,71)5,11(4,62-5,6)3,71(2,7-4,58)2,92(2,13-3,71)3,71(2,96-4,46)2,42(1,72-3,12)0,03Убыль -30%0,02Убыль -29%0,02Убыль -34%1,5(0,8-2,24)0,65(0,51-0,79)0,002Убыль -220%1,59(1,11-2,07)0,71(0,52-0,9)0,004Убыль -230%1,49(0,27-2,71)0,49(0,35-0,63)0,003Убыль -300%Примечание: Динамика изучаемых показателей за период 2009-2016 гг. оценивалась спомощью темпа прироста/убыли и отражалась процентах.Как видно из таблицы 3.7, показатели заболеваемости имели меньшиетемпы снижения по сравнению с показателями смертности.Показатель заболеваемости инсультом подвержен разным воздействиямне только медицинского, но и социального и экономического характера.
Снижение заболеваемости является более длительным процессом.Также необходимо обратить внимание на то, что медицинский аспектостается одним из важных факторов снижения заболеваемости инсультом. Целевые Федеральные программы по управлению основными ФР инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), проводимые в РФ в последние десятилетия, внесли значительный вклад в снижениезаболеваемости инсультом. При этом, модифицируемые ФР развития инсульта108находятся в компетенции первичного медицинского звена: участковых терапевтов и врачей общей практики.
На первичном медицинском звене оказывается60% всей медицинской помощи пациентам с заболеваниями, являющимися ФРинсульта [15, 22, 25, 57, 66]. В 2012 году начала работу Федеральная программадиспансеризации населения [79, 96].Можно предположить, что диспансеризация населения в будущем внесетзначимый вклад в снижение заболеваемости инсультом, оказывая комплексноепланомерное воздействие на ряд заболеваний, являющихся ФР инсульта. Диспансеризация населения предполагает персонифицированный подход к профилактике инсульта для жителей, что является важным звеном первичной профилактики инсульта. Например, за первый год исследования первичное диспансерное обследование прошли 12-28% прикрепленного к терапевтическимучасткам населения страны.По итогам обследования населения выявлены следующие ФР по убыванию: сердечно-сосудистые заболевания, повышенное АД; табакокурение; избыточная масса тела; гиперхолестеринемия; высокий уровень глюкозы крови;синдром зависимости от алкоголя.
Важно отметить, что все выявленные ФР являлись факторами риска инсульта. АГ, ИБС и/или СД были подтверждены у 4567% прошедших обследование пациентов. При этом, число больных с коморбидными состояниями (сочетание АГ, ИБС, СД) составило в 2016 году от 5 до23% от всех диспансерных больных. Пациенты, состоящие на диспансерномучете, два раза в год посетили участкового терапевта, по необходимости от одного до трех раз посетили узких специалистов (офтальмолога, кардиолога, эндокринолога, гинеколога, отоларинголога и других специалистов) [135]. Однакокороткий период времени не является достаточным для оценки влияния диспансеризации на снижение заболеваемости инсультом. Данный вопрос можетбыть предметом дальнейшего изучения в рамках первичной профилактики инсульта.109Важным фактором снижения заболеваемости инсультом является популяционно-просветительская работа и управление ФР инсульта у организованных групп населения, например, у работников промышленных предприятий[26].Снижение смертности от инсульта обусловлено рядом факторов:1.
в первую очередь, это снижение заболеваемости. В ряде исследованийпрослеживается прямая корреляция между показателями заболеваемости и смертности 108;2. показатели смертности от инсульта в большей степени, чем показателизаболеваемости инсультом, зависят от мероприятий медицинского характера, реорганизация которых с 2009 года началась во всех изучаемых регионах96;3. за последнее десятилетие в экономически развитых странах отмечаетсяувеличение доли инсультов с минимальными повреждениями головногомозга, что является важным фактором снижения смертности от инсульта, несмотря на менее значительное снижение заболеваемости [178].В связи с третьим пунктом в разделах 3.3.
и 3.4 будет представлен анализдинамики основных типов инсульта и основных патогенетических вариантахИИ.3.3. Распространенность типов инсульта и патогенетических вариантовишемического инсультаПроведен сравнительный анализ изменений в соотношении распространённости типов инсульта и патогенетических вариантов ИИ за период 20092016 гг. на основании данных, полученных из семи территорий.В 2009 г. на изучаемых территориях зарегистрировано 4167 случая инсульта, в 2016 г. – 3402 случая инсульта. В 2009 г. у 4,7% (200 случаев инсуль-110та), в 2016 г. – у 3,4 % (117 случаев) данные о типе (патогенетическом варианте) отсутствовали.
Соответственно, сравнительному анализу подлежали в 2009году 3967 случаев, в 2009 – 3285 случаев инсульта, диагноз был подтвержден спомощью КТ/МРТ и/или лабиальной пункции, в случае летального исхода –аутопсией.Сравнению подлежали суммарные показатели распространенности типови патогенетических вариантов инсульта, полученные из семи территорий, расположенных в разных регионах РФ.
Использование суммарных показателей длясравнительного анализа являлось корректным, поскольку исследование в течение 8-ми летнего периода проводилось по единому протоколу территориальнопопуляционного регистра во всех территориях.Распространенность типов инсульта рассчитывалась как отношение числаслучаев определенного типа инсульта к общему числу случаев инсульта, выраженное в процентах.Распространенность патогенетических вариантов ИИ рассчитывалась какчисло случаев определенного патогенетического варианта ИИ к общему числуслучаев ИИ, выраженное в процентах.Между 2009 г.
и 2016 г. сопоставление показателей распространенноститипов инсульта и патологических вариантов инсульта проводилось с помощьюt-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,005.3.3.1. Распространенность типов инсультаВ период с 2009 г. по 2016 г. зарегистрированы изменения в соотношенииизучаемых типов инсульта, связанные, в первую очередь, с увеличением процента проведенных исследований КТ/МРТ: с 73,1% (2009 г.) до 96,6% (2016 г.),111что способствовало верификации типов инсульта.
Выявлено статистически значимое снижение (р<0,001) доли НИ в 11 раз: с 4,7% до 0,4% (рис. 3.7).200911,91,920164,7Ишемическийинсульт2,911,3 0,4Субарахноидальноекровоизлияние81,5ВнутримозговоекровоизлияниеНеуточненныйинсульт85,4Рис. 3.7. Динамика распространённости основных типов инсульта в период с 2009 г. по 2016 г.По результатам проведенного анализа, неизменной осталась доля ВМКсреди всех типов инсульта (р=1), что соответствует данным ранее проводимыхисследований.
По данным литературы, среди стран с преобладанием европеоидного населения доля ВМК в среднем составляет от 10 до 15% инсульта [287].При этом, при сохраняющейся стабильной доле ВМК в течение 8-летнего периода, показатель 28-летальности при ВМК снизился в два раза: с 46,1% (2009 г.)до 23,8% (2016 г.) (р=0,001).Распространённость САК увеличилась в два раза: с 1,9% до 2,9%(р=0,007). По данным ряда популяционных исследований, распространённостьСАК среди европеоидного населения составляла около 5% [212]. Необходимыдальнейшие исследования динамики САК для понимания, является ли показатель 2016 г.
конечным или произойдут его дальнейшие изменения. По результатам проверок полученных данных, предусмотренных протоколом территориально-популяционного регистра за период 2009-2011 гг., выявлен ряд диагностических ошибок в отношении САК. Среди которых: раннее проведение КТ,отсутствие контроля в виде люмбальной пункции или повторного КТ, госпитализация больных с не диагностированным САК в непрофильное отделение, где112САК расценивалось, например, как гипертонический криз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
