Диссертация (1174222), страница 19

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 19)

Сложности диагностики САК не являлись уникальными для территорий РФ, данный факт имеетотражение в международных исследованиях [3]. Несмотря на увеличение распространенности САК, улучшение инструментальной диагностики и своевременное проведение дифференцированного лечения САК позволило уменьшить28-дневную летальность в три раза: с 45,0% (2010 г.) до 17,1 (2016 г.) (р<0,001).Максимально высокий уровень летальности при САК за весь период исследования был зарегистрирован в 2010 году.Доля ИИ среди других инсультов за анализируемый период увеличиласьс 81,5% до 85,4%, но без статистически значимых различий (р=1).

Несмотря нагетерогенность ИИ и наличие случаев с тяжелой клинической картиной, суммарный показатель 28-дневной летальности при ИИ снизился с 21,5% до 12,4%(р=0,001). Выявленная нами доля распространенности ИИ также совпадает сданными других авторов [166, 171].3.3.2. Распространенность патогенетических вариантовишемического инсультаСогласно классификации TOAST, выделяют пять патогенетических вариантов ИИ: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсультдругой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Намибыло проведено изучение распространённости следующих патогенетическихвариантов ИИ [138].В исследовании было выделено три группы для сравнения распространенности подтипов ИИ: кардиоэмболический инсульт; ишемический инсультнеуточненный и не кардиоэмболический инсульт.Такое деление использовалось по причине того, что отдельное выделениепатогенетических вариантов ИИ (лакунарного, атеротромботического и ин-113сульта другой установленной этиологии) не представлялось возможным в связис диагностическими трудностями и большим объёмом исследования.Таким образом, сравнительный анализ проводился в следующих вариантах ИИ: кардиоэмболический инсульт был диагностирован при наличии кардиального источника эмболии высокого или среднего риска по результатам кардиологического обследования, с повреждением вещества головного мозга на КТ/МРТ или аутопсии более 1,5 см в динамике, предшествующих транзиторных ишемических атаках или при наличии ишемическогоинсульта в анамнезе; ишемический инсульт неуточненный был диагностирован в случаях неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у больных сдвумя и более потенциальными причинами инсульта; к не кардиоэмболическому инсульту относили лакунарный инсульт, инсульт другой установленной этиологии и атеротромботический инсульт.Между 2009 г.

и 2016 г. по данным проведенного анализа доля кардиоэмболического инсульта статистически значимо снизилась с 35% до 21%(р=0,037) (рис. 3.8).200927382016Кардиоэмболическийинсульт35Не кардиоэмболическийинсультИшемический инсультнеуточненный372142Рис. 3.8. Динамика распространённости патогенетических вариантовишемического инсульта период с 2009 г. по 2016 г.114Согласно литературным данным, в середине XX века доля кардиоэмболического инсульта составляла всего 3-8% от всех острых нарушений мозговогокровообращения. В начале XXI века доля кардиоэмболического инсульта составляла от 12-31% до 30-40%, что было обусловлено внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и компьютерных технологий.

Стоит отметить, что кардиоэмболический инсульт является более тяжелым патогенетическим вариантом ИИ, основным факторами риска кардиоэмболического инсульта является ФП, инфаркт миокарда или патология клапанногоаппарата сердца. В связи с широким использованием в клинической практикеантикоагулянтов для профилактики кардиоэмболического инсульта, в первуюочередь варфарина, и появлением новых оральных антикоагулянтов (ривароксабана, дабигатрана и апиксабана) произошло значительное снижение доли кардиоэмболического инсульта [71, 89].Распространённость ИИ неуточненного увеличилась с 38% до 42% (р=1).Прирост показателя распространенности ИИ неуточненного связан с увеличением доли больных инсультом, имеющих три и более потенциальные причиныинсульта.

Выявленное увеличение распространенности неуточненного ИИ связано с доступностью инструментальных методов исследования, в том числеультразвукового обследования церебральных и экстрацеребральных сосудов,улучшением первичной диагностики СД 2 типа и нарушения липидного обмена. Комплексное обследование больного в рамках междисциплинарного подхода, несмотря на кажущийся парадокс, послужило причиной увеличения долинеуточненного ИИ. Также увеличение доли больных неуточненного ИИ связанно с увеличением количества больных с коморбидной патологией. По данным регистра с 2009 по 2016 гг., доля коморбидных больных, имеющих три иболее факторов риска инсульта, увеличилась с 54,4 до 68,1%.

По данным литературных источников, за последние годы наблюдается значительное увеличение больных с коморбидной патологией, особенно в странах с низким уровнемдохода. Ключевую роль в лечении больных с коморбидной патологией должен115играть врач «первой линии», врач общей практики, семейный врач, участковыйтерапевт в тесном сотрудничестве с профильными специалистами. Выявленноеувеличение неуточненного ИИ акцентирует внимание на комплексном подходек профилактике инсульта и роли первичного медицинского звена в осуществлении профилактики инсульта» [103].Доля не кардиоэмболического инсульта увеличилась с 27% до 37%(р=0,034). Выявленный факт может быть обусловлен улучшением диагностики,например, выявлением лакунарных инсультов, которые ранее не были диагностированы по причине невозможности проведения КТ/МРТ.

Так, в экономически развитых странах в последние десять лет увеличилась доли инсультов с минимальными повреждениями головного мозга – доля лакунарных инсультов.Ставшие доступными методы лабораторной диагностики позволяют облегчитьдиагностику инсультов с редко встречающейся этиологией.Таким образом, проведенное исследование выявило ряд изменений в соотношении показателей распространённости типов инсульта за период 20092016 г.: снижение распространенности неуточненного инсульта (неуточненного как кровоизлияние или инфаркт мозга) среди всех инсультов (с4,7% до 0,4%); доля ВМК осталась неизменной, составляя около 10% от всех типовинсульта; увеличение в два раза распространённости САК (с 1,9% до 2,9%); доля ИИ стала больше, но без статистически значимых различий(81,5% и 85,4%).Зарегистрировано статистически значимое снижение показателя 28дневной летальности при ишемическом инсульте, внутримозговом кровоизлиянии, субарахноидальном кровоизлиянии.116Нами также было выявлено изменение в соотношении патогенетическихвариантов ИИ: уменьшение распространённости кардиоэмболического инсульта (с 35%до 21%); увеличение доли неуточненного ИИ (с 38% до 42%.), но без статистически значимых различий.

ИИ неуточненный включал случаи инсульта снеустановленной причиной или случаи инсульта с двумя и более вероятными причинами инсульта; увеличение доли не кардиоэмболического инсульта (с 27% до 37%),включающего в себя лакунарный инсульт, инсульт другой установленнойэтиологии и атеротромботический инсульт.Выявленные позитивные изменения в структуре инсульта связаны, впервую очередь, с увеличением процента проведенных исследований КТ/МРТ,улучшением кардиологической диагностики, внедрением высокотехнологических методов помощи больным инсультом и его эффективной профилактике.Проведенное исследование показало, что соотношение распространенности типов и патологических вариантов инсульта может изменяться в зависимости от структуры и организации помощи больным инсультом.117ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА КЛИНИКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ИНСУЛЬТАВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХДля проведения анализа инсульта в разных возрастных группах использованы данные о 29779 случаях инсульта, полученные методом территориально-популяционного регистра из семи территорий РФ с 2009 по 2016 гг.Согласно классификации ВОЗ, возраст человека подразделяется на пятьпериодов.

Возраст 18-44 года определяется как молодой, 45-59 лет – средний,60-74 лет – пожилой, с 75-89 лет – старческий. Лица в возрасте 90 лет и старшесчитаются долгожителями.В регистре 2009-2016 гг. выделены четыре возрастные группы: молодойвозраст – 25-44 года; средний – 45-59: пожилой – 60-74 года; старческий – 75лет и старше.Долгожители были объединены со старческим возрастом (75 лет и старше) по причине их малочисленности.Кроме того, согласно протоколу регистра, исследования проводилисьсреди населения 25 лет и старше, следовательно, к молодому возрасту относились лица 25-44 лет.В каждой из возрастных групп проведена динамика показателей заболеваемости, смертности, летальности и распространенности повторного инсульта.Изменение показателей между годами определялось с помощью темпа прироста/убыли показателя.

Характеристики

Список файлов диссертации