Диссертация (1174220), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Под «обострением»(острая атака, экзацербация) понимали появление нового симптома или группы симптомов, илиотчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов после периода, когда неврологическоесостояние больного было стабильным. Обострение проявляется новыми неврологическимисимптомами, которые выявляются анамнестически и при оценке неврологического статуса.Длительность обострения колеблется от 24 часов до 8 недель, причем за это время ни один изсимптомов не должен регрессировать.
Данное состояние не может быть связано с лихорадкойи/или острым инфекционным заболеванием. При хроническом прогрессировании тяжестьсимптомов увеличивается на протяжении не менее 6 месяцев без стабилизации или какого-либоулучшения. «Стабилизация» определяли как состояние, при котором неврологический статусостается неизменным не менее одного месяца.84Степень функциональной недостаточности (неврологического дефицита) больных РСоценивалась с помощью оценочной шкалы Kurtzke (1983). Она включает в себя шкалуфункциональных систем (FS) и расширенную шкалу инвалидизации (EDSS). В первую шкалувходят восемь функциональных систем (functional system – FS): пирамидная, мозжечковая,чувствительная, тазовых органов, психическая и других функций.
В каждой системесуществует градация от 0 (норма) до максимальной оценки (5 или 6). В системе «другихфункций» отмечается только 0 или 1 – имеется повреждение или нет. Чем большеневрологический дефицит, тем большая градация присваивается соответствующей системе(Приложение 5). Шкала инвалидизации (Expаnded Disability Status Scale - EDSS) состоит изградаций от 0 (норма) до 10 (смерть от РС). Каждая из градаций, с 1-ой по 9-ую, разделена надве ступени. Шкала предназначена для оценки максимальной функции каждого больного,ограниченной неврологической недостаточностью. Оценка по шкале EDSS тесно связана(особенно в начальных градациях) с неврологическим дефицитом и оценкой по шкале FS(Приложение 6).В Новосибирском Областном центре РС 17 больных получали лечение глатирамерацетатом (ГА) на протяжении года.
Использовали препарат Копаксон (производство компанииTEVA, Израиль). Этот же препарат не менее года (48 недель) получали 534 пациента припроведении мультицентрового исследования DISCLER-1 и 40 пациентов в мультицентровойпрограмме ГИМН (24 недели). Эффективность Копаксона была подтверждена как вклинических испытаниях, так и длительных постмаркетинговых наблюдениях исследовании(Johnson K.P. et al., 1995, 1998, 2005; Ford C.C., 2006; Бойко А.Н. и соавт.
2012; Boyko A., 2016),что определило его применение в качестве лекарственного средства при РРС. Курс Копаксонахорошо переносят больные, но в некоторых случаях побочные реакции являются причинойотмены препарата. Среди побочных эффектов отмечали реакции в местах инъекций препарата(боль, покраснение, отек, очень редко - атрофия кожи или подкожной клетчатки в местеинъекции, абсцесс) и системная вазомоторная реакция. Системная реакция отмечается у 5-10%больных в виде внезапного развития тахикардии, повышения артериального давления, одышки,головной боли на фоне ощущения страха может развиваться в любой период курса, поклиническим проявлениям она близка к паническим атакам у пациентов с вегетативнойдисфункцией (Спирин Н.Н.
и соавт., 2015). При проведении лечения Копаксоном попотребности контролировали уровень гормонов щитовидной железы в крови, особенно приналичии соответствующих указаний в анамнезе (Багирь Л.В. и соавт., 2009). Препаратназначали ежедневно п/к в дозе 20 мг (1 заполненный шприц для инъекций) 1 раз в суткипредпочтительно в одно и то же время, длительно. Блистер с заполненным шприцом послехранения в холодильнике следует выдержать при комнатной температуре не менее 20 мин.85Раствор вводили подкожно (соблюдая правила асептики и антисептики) в области предплечья,живота (область желудка), ягодицы или бедра, ежедневно меняя места введения.В мультицентровом исследовании EMR200077-510 1420 больных РС в течении 48 недельполучали курс высокодозного бета-интерферона-1а подкожно (-ИФН-1а п/к) по 44мгк три разав неделю (понедельник, среда, пятница), препарат Ребиф, производство компании Мерк (МеркСероно, Германия-Швейцария).
Этот же препарат получали 28 пациентов в мультицентровойпрограмме ГИМН (24 недели). Клиническая эффективность и безопасность курса Ребифа былапоказана в клинических и постмаркетинговых исследованиях (PRISMS 1998; Gold R. et al.,2005; Cohen B.A. & Rivera V.M., 2010; Traboulsee A. et al., 2017). Препарат вводили подкожнотри раза в неделю (в понедельник, среду и пятницу), в одно и то же время (желательновечером), с интервалом не менее 48 ч.Ребиф 44мкг вводили в дозе 8,8 мкг (0,2 мл из шприца 0,5 мл/22 мкг или 0,1 мл из шприца0,5 мл/44 мкг), в течение 3 и 4 недели - в дозе 22 мкг (0,5 мл из шприца 0,5 мл/22 мкг или 0,25мл из шприца 0,5 мл/44 мкг), начиная с 5 недели - дозу 0,5 мл/44 мкг. После периодатитрования переходили на полную дозировку.
Препарат вводили подкожно (соблюдая правилаасептики и антисептики) в области предплечья, живота (область желудка), ягодицы или бедра,ежедневно меняя места введения. Профиль побочных эффектов препаратов Ребифа включаетлокальные реакции в местах инъекций, комплекс гриппоподобных симптомов (повышениетемпературы тела, озноб, слабость, боль в животе, головную боль, миалгии, общеенедомогание), реже отмечали изменения уровня ферментов печени (повышение АСТ и АЛТ,щелочной фосфатазы), диспептические явления, лимфопению, тромбоцитопению и депрессию.Для уменьшения выраженности побочных эффектов, в первую очередь гриппоподобногосиндрома, как уже отмечалось, обязательно проводили титрование дозы.
При сохранениипобочных эффектов в начале курса длительность периода титрования увеличивали, как и принарастании выраженности спастического повышения мышечного тонуса (Спирин НН и соавт.2015). Препарат не назначался пациентам с эпилептическими припадками, выраженнойдепрессией или патологией щитовидной железы. Во время проведения лечения не реже одногораза в 3 месяца, проводили клинический и биохимический анализы крови (активность АЛТ,ACT и щелочной фосфатазы). Один раз в 12 месяцев контролировали уровень гормоновщитовидной железы в крови, особенно в пациентов с указанием на наличие дисфункциищитовидной железы в анамнезе (Багирь Л.В.
и соавт. 2009).Все пациенты получали курс ГА и -ИФН-1а п/к, назначаемый согласно РекомендациямВсероссийского общества неврологов (Рекомендации Всероссийского общества неврологов дляпроведения курса лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, 2009) ипо технологии, утвержденной Росздравнадзором в 2009 году (ФС№ 2009/400 от 17.12.2009).86В Московских клиниках 85 пациентов, включенные в данное исследование, получалиПИТРС второй линии не менее 12 месяцев: 39 больных получали натализумаб и 46 больных –финголимод.
Натализумаб (коммерческий препарат Тизабри, производство компании Biogen,США) вводили внутривенно капельно по 300 мг (15мл) один раз в 4 недели (28 дней) не менее12 месяцев. Клинико-МРТ эффективность натализумаба (НТЗБ) при РС была доказана внескольких рандомизированных контролированных исследованиях при сравнении как сплацебо, так и с препаратами первой линии ПИТРС (Polman C. et al., 2006; Rudick R.A. et al.,2006; Kappos L. et al., 2007; Hutchinson M. et al., 2009).
Назначали препарат в соответствии сРекомендациями Экспертной группы Всероссийского общества неврологов (ВОН) иРоссийского комитета исследователей РС (РОКИРС) (Алифирова В.М. и соавт., 2011;Давыдовская М.Ф. и соавт. 2016). Тизабри получали только пациенты, у которых в анамнезе небыло иммуносупрессивной терапии, в том числе митоксантроном. Терапию Тизабри проводилипод постоянным контролем врачи, специализирующиеся на диагностике и леченииаутоиммунных заболеваний нервной системы, для контроля возможных гиперергическихреакций.
Также были возможности проведения МРТ в срочном порядке при подозрении наразвитие прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии (ПМЛ) (Давыдовская М.В., 2011;Давыдовская М.В. и соавт. 2016). Инфузии выполняли инфузоматами в условиях дневногостационара, реже стационара полного дня. Введение препарата проводили медленно, в течениене менее одного часа после разведения препарата, скорость введения готового растворапрепарата 2 мл/мин. Пациенты находились под наблюдением в течение всей инфузии и одногочаса после ее окончания.
После окончания введения препарата вводили 100 мл изотоническогораствора хлорида натрия в течение 1 часа. Серьезных случаев гиперергической реакции упролеченных 39 больных зарегистрировано не было. Ни в одном случае не было подозрения наразвитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнфецалопатии (ПМЛ). Все пациенты доначала курса сдавали анализы на титр антител к JC-вирусу (в ФГУ ЦНИИЭ Роспотребнадзора).У 35 из 39 больных (90%) титр антител был ниже 1,5, что указывает на низкий риск развитияПМЛ (Sоrensen P.S. et al., 2012; Fox R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
