Диссертация (1174199), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Чувствительность и специфичность данного теста составляют 85%, прогностическая положительная ценность - 92%.В целом, в группе с осложненным течением второй половины беременности 61% женщин родоразрешили путем операции кесарева сечения, что в 4раза превышало показатель частоты оперативных родов в контрольной группе (15%; p<0,001). Группы беременных с ПР и СЗРП были сопоставимы попоказателю частоты оперативного родоразрешения, которая составляла 33%и 39%, соответственно (p>0,05).
В группе обследуемых с ПЭ беременность в92% завершалась операцией кесарева сечения, что было статистически значимо выше частоты оперативных родов в I (p<0,001) и II клинической группах (p<0,01). Среди женщин основной группы, показаниями к оперативномуродоразрешению явились нарастание тяжести симптомов у матери (при ПЭ)и ухудшение функционального состояния плода, для условно здоровых наличие рубца на матке, клинически узкий таз, тазовое предлежание, патология органов зрения.Средний срок родов для обследуемых с угрожающими ПР составил34,5±2,3 недели, в группе с ПЭ был минимальным - 32,2±3,3 недели, при развитии СЗРП, напротив, максимальным - 35,3±2,1 недели.
Средняя продолжи242тельность периода пролонгирования беременности в группе с угрожающимиПР варьировала в широком диапазоне от 7 до 51 суток (в среднем - 19,4±7,2).Средний период пролонгирования беременности при ПЭ был достоверноменьше такового при ПР и составлял 7,4±2,8 суток (от 2 до 17 суток,p<0,001). В III клинической группе беременность удавалось пролонгироватьна 35,3±5,4 суток после верификации диагноза «СЗРП».Послеродовый период у родильниц основной группы в 10% случаевосложнился инфекционно-воспалительными заболеваниями, из которых 4%представлены эндометритом, 7% - субинволюцией матки.
В контрольнойгруппе в 2% случаев отмечали субинволюцию матки.Оценка исходов родов у женщин с поздними гестационными осложнениями относительно условно здоровых показала большую частоту тяжелогосостояния новорожденных, обусловленного недоношенностью и, в некоторых случаях, ПН и развитием СЗРП. Антропометрические параметры детей,рожденных от матерей основной группы, характеризовались достоверноменьшими значениями по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Доля родившихся с признаками ВУИ в основной группесоставила 43%, частота респираторных дыхательных расстройств достигла40%.
В этой связи только каждый пятый новорожденный основной группы(21%) выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра.Патологоанатомическое изучение последов показало, что при осложненном течении второй половины гестации часто развивается гипоплазияплаценты, характерно уменьшение плацентарно-плодового коэффициента.Следствием недостаточной инвазии трофобласта является формирование«ишемической болезни плаценты», что патоморфологически подтверждаетсяобнаружением маркеров материнской и плодной мальперфузии при ПР, ПЭ,СЗРП. Так, исследование 142 образцов выявило следующие гистологическиемаркеры плацентарных нарушений: дефекты созревания ворсин - в 29%, гипоплазию дистальных отделов ворсин - в 15%, ускоренную дифференцировку ворсин – в 40%, истинные и псевдоинфаркты – в 76%, ретроплацентарные243и субхориальные гематомы – в 27% случаях, краевую непрогрессирующуюотслойку нормально расположенной плаценты - в 20%, наличие межворсинчатого фибриноида различной формы и величины - в 41%, обтурирующиеили пристеночные тромбы в сосудах хориальной пластины, в стволовых ворсинах - в 53%, формирование аваскуляризированных ворсин с фиброзомстромы - в 19% случаев.
Обозначенные инволютивно-дистрофические процессы в большей степени характерны для СЗРП, ПЭ, в меньшей – при развитии преждевременной родовой деятельности. Обращает на себя внимание тотфакт, что морфологические признаки ПН такие, как нарушения дифференцировки ворсин, тромбы достоверно чаще встречались при «ранней» ПЭ посравнению с «поздней» (p<0,05, p<0,05), что указывает на преимущественноеучастие «плацентарных» факторов в патогенезе «ранней» ПЭ. Тромбообразование в сосудах ворсин также в большей степени характерно для ПР до 34недели гестации (p=0,05). Признаки воспалительных изменений плацентыразличной локализации и степени выраженности при поздних акушерскихосложнениях наблюдали в 56% случаев, которые включали в себя базальныйдецидуит – в 47%; хориоамнионит - в 18%; виллузит – в 16%; фуникуллит – в6% случаев.
Инфекционные поражения плаценты чаще встречались при ПР,особенно при ранних ПР, реже - при СЗРП и ПЭ. Важно отметить, что частота обнаружения базального децидуита была выше при «ранней» форме ПЭ посравнению с «поздней» (p<0,05), что свидетельствует о более выраженномвлиянии инфекционных факторов на развитие ПЭ c ранним началом.Полученные нами данные подтверждают, что воздействие инфекционных патогенов на материнский организм на начальных этапах беременностивызывает, прежде всего, дефекты плацентации, которые, в свою очередь,служат патогенетической основой для «ишемической болезни плаценты»,объединяющей ПР (преимущественно до 34 недель гестации), ПЭ (чаще –«ранней»), СЗРП, в то время как бактериально-индуцированный системныйпровоспалительный каскад во второй половине гестации может привести кразвитию ПР и ПЭ (чаще – «поздней»).244Установлено, что одним из основных «естественных» резервуаров ЛПСможет выступать вагинальный биотоп, в условиях развития в нем инфекционных заболеваний или дисбаланса микрофлоры [21,107,168].В этой связи для предотвращения избыточного проникновения ЛПС всистемный кровоток целесообразно своевременно исключить наличие вагинальных инфекций, сопровождающихся изменением проницаемости эпителиального барьера, для своевременного назначения адекватной коррекции.Как известно, к инфекциям репродуктивного тракта, этиологически связанным с Гр- бактериями, относят БВ, АВ, ХИ и гонорею.
Для изучения распространенности инфекционных заболеваний женского репродуктивного тракта,ассоциированных с Гр- бактериями, в рамках третьего этапа работы осуществленинфекционныйскринингсиспользованиеммолекулярно-биологических методов детекции возбудителей в вагинальном отделяемом300 беременных во второй половине гестации, у 118 из которых диагностированы различные акушерские осложнения: 69% пациенток с ведущим синдромом «угрожающие ПР», у 31% беременность осложнилась угрожающимиПР и ПЭ и/или СЗРП. В амбулаторных условиях произведен набор образцовбиоматериала у 182 женщин с нормальным течением второй половины гестации. Все беременные ранее обследованы на инфекции репродуктивноготракта в объеме, предусмотренном приказом МЗ РФ №572н.Изучаемые выборки не различались по социально-экономическому статусу, отношению к курению, характеру соматической патологии, ИМТ, атакже паритету.
Около половины пациенток основной и контрольной группотносились к первородящим (p>0,05). Гестационный срок проведения инфекционного скрининга составлял 30±2,7 и 30±1,5 недель - в основной и контрольной группах, соответственно (p>0,05).Более высокая распространенность инфекционных заболеваний репродуктивного тракта среди женщин с патологией гестации косвенно указываетна их участие в генезе акушерских осложнений.
По результатам проведенного инфекционного скрининга частота встречаемости БВ составила 17% в ос245новной группе, что более, чем в 2 раза превышало его распространенность вконтрольной (7%; p<0,01). Последнее подтверждает раннее обнаруженноенегативное влияние БВ-ассоциированных микроорганизмов на течение гестации [107]. Доля женщин с БВ в когорте всех обследуемых составила 11%(32 случая из 300). Среди пациенток с патологическим течением второй половины гестации АВ регистрировали в 12% случаев и лишь у 3% условноздоровых (p<0,01), что соответствует литературным данным [304]. ЧастотаАВ во всей изучаемой выборке составила 6% (19 случаев из 300). Диагноз«ВВК» среди всех обследуемых устанавливали чаще других инфекций с частотой, равной 12% (в 35 случаях из 300). Несмотря на то, что диагноз«ВВК» выставили в 16% наблюдений в основной группе, что несколько выше частоты его обнаружения среди условно здоровых (в 9% случаев), межгрупповые различия в распространенности ВВК оказались статистически недостоверными (p>0,05).
Обнаружение БВ во второй половине беременностисвязано с 3-кратным повышением риска возникновения поздних акушерскихосложнений (ОШ 2,89; 95% ДИ 1,36-6,17; p<0,05), АВ - почти с 5-кратнымнарастанием обозначенного риска (ОШ 4,77; 95% ДИ 1,67-13,61; p<0,05).Ассоциации между «большими акушерскими синдромами» и ВВК не выявлены (ОШ 1,99; 95% ДИ 0,98-4,05; p>0,05).При осложненной беременности из четырех ИППП подтвержденоналичие трех заболеваний, при этом ХИ обнаружена в трех случаях, гонореяи «инфекция, ассоциированная с M.genitalium» - по одному случаю. Среди182 относительно здоровых беременных в трех наблюдениях установлен диагноз «инфекция, вызванная M.genitalium», участие которой в формированииосложнений гестации на сегодняшний день не подтверждено [251].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
