Диссертация (1174199), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Хотя различия в частоте выделения возбудителей ИППП при нормальной и осложненной беременности не были значимы (p>0,05), обращает на себя вниманиетот факт, что среди женщин с патологическим течением гестации по сравнению с условно здоровыми чаще обнаруживали C.trachomatis (p<0,05), а также общее число Гр- возбудителей ИППП (C.trachomatis и N.gonorrhoeae)246(p<0,05), воздействие которых на состояние матери и плода подтвержденорезультатами ряда работ [87,292,400].Известно, что у 30% женщин с инфекциями органов репродукции одновременно могут регистрировать сочетание нескольких нозологическихформ и синдромов (микст-инфекция), возбудители которых усугубляют характер течения инфекции половых путей [270].
Анализ данных показал, чтодиагноз микст-инфекции репродуктивного тракта установлен у 14% беременных с патологическим течением гестации, что в 3,5 раза превышало показатель их встречаемости при нормальной беременности (p<0,01). Последнеепозволило определить почти 4-кратное повышение риска возникновенияакушерских осложнений при развитии микст-инфекции в нижних отделахполовых путей беременных (ОШ 3,88; 95% ДИ 1,63-9,24; p<0,05). К наиболеечасто встречающимся комбинациям инфекций полового тракта в общей выборке относились сочетания ВВК с БВ и ВВК с АВ. В целом, инфекции репродуктивного тракта регистрировали у 33% беременных с поздними акушерскими осложнениями, что 2-кратно превышало их частоту при физиологической беременности (p<0,001).Доля беременных c Гр- инфекциями органов репродукции (БВ, АВ, ХИи гонорея) среди обследуемых с патологическим течением гестации составила 29%, что в 3 раза превышало удельный вес женщин с Гр- инфекциямисреди условно здоровых беременных (p<0,001).
Рассчитано, что наличие инфекций полового тракта, этиологически связанных с Гр- бактериями, почти в3 раза увеличивает риск поздних акушерских осложнений (ОШ З,92; 95% ДИ2,07-7,44; p<0,05). Последнее, в определенной степени, подтверждает участие ЛПС, как основных факторов патогенности Гр- бактерий, в генезеосложнений второй половины гестации.В проведенных ранее исследованиях продемонстрировано, что к третьему триместру характерно существенное сокращение видового разнообразияво влагалищном бактериальном сообществе, что ассоциируется с благоприятным течением беременности [389].
Результаты видовой идентификации ва247гинальных микроорганизмов, проведенной с использованием ПЦР в реальном времени, показали, что в основной группе среднее число видов (семейств) - ассоциантов, выделенных из влагалища (G.vaginalis, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., U.parvum, U.urealyticum, M.hominis), приходящихся на одну беременную, достигало 4,3±2,1 и превышало аналогичный показатель при физиологической гестации (3,5±1,6; p<0,001).
Полученные данныеподтверждают ранее опубликованные выводы о том [389], что нормальноетечение беременности сопровождается обеднением видового разнообразиявагинальной микробиоты, что обусловлено необходимостью минимизациипотенциальных рисков, связанных с реализацией патогенных свойств УПМ.Несмотря на то, что Lactobacillus spp.
обнаруживали в 100% исследуемых вагинальных образцов, для беременных с поздними акушерскимиосложнениями характерно снижение уровня колонизации лактофлорой(7,38±1,27 и 8,24±0,67 ГЭ/мл - в основной и контрольной группах; p<0,001).Падение уровня Lactobacillus spp. во влагалище ниже значения 7 lg ГЭ/мл регистрировали у каждой пятой пациентки с патологическим течением гестации (в 22% случаев) и лишь в 2% случаях - при физиологической беременности (p<0,001), что соответствует 12-кратному увеличению риска развитияакушерских осложнений (OШ 12,58; 95% ДИ 4,26-37,12; p<0,001).
Снижениеконцентрации Lactobacillus spp. в вагинальном биотопе, как известно, является ключевым патогенетическим «событием» в развитии двух инфекционныхсиндромов БВ и АВ, которые этиологически ассоциированы с анаэробными иаэробными Гр- бактериями – носителями ЛПС [105,188].
Средние концентрации ДНК G.vaginalis и A.vaginae в образцах материала, полученного уженщин с поздними акушерскими осложнениями, превышали таковые прифизиологической гестации (p<0,05 и p<0,01, соответственно). Несмотря нато, что с помощью используемого нами теста провести точную детекцию количества Гр- анаэробов во влагалище при БВ не представляется возможным,но определяемые тестом концентрации G.vaginalis и A.vaginae, которые считаются «фундаментом» для формирования всего патологического микробно248го сообщества [88], позволяют косвенно судить и о содержании других БВассоциированных, в том числе Гр- УПМ.
В этой связи, обнаружение болеевысокого содержания G.vaginalis и A.vaginae, на фоне снижения Lactobacillusspp. во влагалищном микробиоценозе при патологическом течении беременности может указывать на увеличение концентраций Гр- бактерий в нижнихотделах репродуктивного тракта.Установлено увеличение концентраций ДНК бактерий, ответственныхза развитие АВ семейств Enterobacteriacea, Staphylococcus spp., Streptococcusspp., при патологическим течении второй половины беременности по сравнению с физиологическим (p<0,05; p<0,05; p<0,05).Таким образом, сравнительный анализ результатов проведенного скрининга беременных с осложненным и нормальным течением второй половиныгестации показал более высокую распространенность инфекций нижних отделов полового тракта, этиологически обусловленных Гр- бактериями, средипервых.
Принимая во внимание полученные нами результаты, целесообразнорассмотреть возможность внедрения в рутинную акушерскую практику обязательного скрининга на инфекции, ассоциированные с Гр- микроорганизмами. Тот факт, что все обследуемые, динамически наблюдались в женскихконсультациях и прошли полное обследование в соответствии с действующим приказом МЗ РФ. №572н, подчеркивает недостаточную эффективностьсуществующей в настоящее время системы скрининга на инфекционные заболевания репродуктивного тракта среди беременных. Необходимость проведения инфекционного скрининга среди беременных в первой половине гестации подтверждается в мета-анализе с участием 4155 женщин, которых обследовали на наличие БВ, ВВК и трихомониаза, из них 2058 пролечены в соответствии со стандартами, а 2097 беременным лечение не назначали. Оказалось, что частота ПР, достоверно ниже среди пролеченных женщин по сравнению с беременными, не получившими этиотропной терапии (3% против5%).
Риски рождения детей с низкой (менее 2500 г) или очень низкой (менее1500 г) массой тела снижались при проведении в период беременности скри249нинга на наличие урогенитальных инфекций и, при необходимости, лечения(ОШ 0,48; 95% ДИ 0,34 - 0,66 и ОШ 0,34; 95% ДИ 0,15-0,75) [95].Подтвержденное участие Гр- бактерий и ЛПС в формировании акушерских осложнений диктует необходимость учитывать выявленные причинноследственные связи на этапе планирования беременности среди женщин схроническими и часто рецидивирующими инфекционными заболеваниямибактериальной этиологии.
Целесообразным может явиться включение в схемы прегравидарной подготовки приема пробиотических штаммов симбионтных микроорганизмов, способных значительно сократить уровень колонизации Гр- бактериями естественных резервуаров (кишечного и вагинальногобиотопов) и, тем самым, уменьшить концентрацию в них ЛПС, а также обладающих свойством блокировать провоспалительные «медиаторные каскады»,индуцируемые ЛПС [101,162].
Для научного обоснования применения пробиотиков на этапе планирования беременности женщинами с хроническимии часто рецидивирующими инфекционными заболеваниями, с целью снижения рисков развития ЛПС-ассоциированных поздних акушерских осложнений, провели проспективное исследование по типу «случай-контроль» с участием 129 женщин репродуктивного возраста. После выбывания из исследования по различным причинам 28 пациенток, проанализировали характер течения беременности и исхода родов 50 женщин, прегравидарная подготовкакоторых включала применение пробиотиков (основная (I) группа), и 51 женщины (группа (II) сравнения), не использующих пробиотики на этапе подготовки к зачатию.
Используемый в исследовании пробиотический бактериальный консорциум представлен тремя штаммами - L.crispatus, L.acidophilus,L.brevis, содержащимися в 1 капсуле. Пробиотик назначали по 1 капсуле 2раза в день в среднем 2,4±0,3 месяца. Побочных эффектов и нежелательныхявлений, связанных с приемом пробиотика, не зарегистрировано.Сравниваемые группы не отличались по социально-экономическомустатусу, приверженности к курению и алкоголю, антропометрическим пара250метрам, по характеру экстрагенитальных заболеваний, по распределениюхронической инфекционной патологии среди обследуемых.Анализ структуры и частоты развития акушерских осложнений у женщин из «группы высокого инфекционного риска» установил положительноевлияние прегравидарного приема пробиотиков на характер течения беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
