Диссертация (1174196), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Донастоящего времени нет общей и окончательно сформированной теорииразвития атеросклероза, объясняющей и учитывающей все его стороны. Насегодняшний день доминируют две гипотезы развития: гипотеза, в основекоторой лежит повреждение стенки артерии различными агентами сразвитием локального воспаления, формированием дисфункции эндотелия илипидно-инфильтрационная гипотеза, которые в принципе не противоречат иво многом дополняют одна другую при объяснении различных процессов,наблюдаемых при атеросклерозе. В результате этого сложилось четкоепредставление об атеросклерозе как мультифокальном заболевании, в основекоторого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических имолекулярно-генетических процессах [11, 309, 424, 428, 462].Начальные атеросклеротические повреждения (жировые полоски) помере прогрессирования атеросклероза последовательно превращаются в АСБза счет аккумуляции воспалительных клеток и межклеточных липидов собразованием ядра бляшки, окруженного покрышкой из гладкомышечныхклеток и слоем матрикса богатого коллагеном [9, 183, 184, 185, 316].
Именноэти изменения в стенке артерии можно достоверно регистрировать припроведении ультразвукового исследования сосудов каротидного бассейна ипериферических артериях в виде утолщения и сглаживания привычнойдифференцировки комплекса интима-медиа и/или наличия АСБ [321].На сегодняшний день уровень общего холестерина (ОХС) являетсяважным показателем липидного обмена, который используется при оценкесердечно-сосудистого риска (ССР) по прогностической модели - ШкалеSCORE(SystematicCoronaryRiskEvaluation).Вмногочисленныхисследованиях отмечено наличие статистически значимой ассоциации между20уровнем ОХС, ХС ЛНП и риском развития ССЗ [120, 216, 310, 334, 456] приэтом не выявляется гендерных различий.В совокупных мета-анализахисследований с применением статинов установлено, что снижение уровня ХСЛНП на каждые 1,0 ммоль/л обеспечивает снижение риска смерти от ССЗ на20-25% [283, 361, 450].Гипертриглицеридемиясчитаетсятакжеважнымнезависимыммаркером риска ССЗ.
При этом повышенный СС риск ассоциирован только сумеренной гипертриглицеридемией (2,0-9,9 ммоль (180-880 мг/дл)) [300], аналичие всех компонентов у пациентов даже без СД 2 типа увеличивает рискИБС в 3-5 раз [83, 446].Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны ипомимо дислипидемии, наиболее часто в клиническом плане выделяютповышенное АД [120, 295, 298, 315, 395, 460, 461].Артериальная гипертензия рассматривается как независимый как одиниз самых мощных протективных факторов сердечно-сосудистых заболеваний[176, 260].
По данным анализа национальной репрезентативной выборки, вРоссии распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 летприближается к 80% [215].У пациентов с длительно существующей АГ или при отсутствииэффективного контроля АГ происходят изменения в структуре стенки соннойартерии, что проявляется формированием патологических деформаций.Данные изменения можно регистрировать при проведении ультразвуковогоисследования в виде С - или S - образной деформации [204].В зонегемодинамически значимой деформации сосуда меняется как локальная, так иобщая гемодинамика в бассейне соответствующей артерии.
Все этозначительноповышаетрискразвитияишемическогоинсульта,чтосопровождается развитием когнитивного дефицита [71, 72, 73, 91, 93, 94, 189,192, 193, 215, 289, 290, 291, 292]. Имеется мнение, что выраженностькогнитивных нарушений при деменции зависит от распространенности илокализации лакунарных инфарктов [94, 95, 131, 138, 155, 161, 162, 215] и21степени расширения боковых желудочков головного мозга [65, 196], а нетолько от поражения собственно коры полушарий [167, 168, 188]. Высокаяинтенсивность белого вещества и бессимптомные инфаркты ассоциируются сповышенным риском инсульта и нарушения когнитивной функции вследствиеразвития дегенеративной и сосудистой деменции [22, 133, 198, 215].Отрицательное гемодинамическое влияние повышенного АД преждевсего реализуется в сосудистой системе и паренхиме органов-мишеней, ккоторым относят головной мозг, сетчатку глаза, сердце и почки [10, 20, 54,129, 160, 197, 205, 229].
Клиническими эквивалентами данных пораженийявляются цереброваскулярная болезнь, ИБС, гипертоническая ретинопатия,хроническая почечная недостаточность (ХПН) [55, 63, 115, 167, 168, 173, 266,281].По данным клинических рекомендаций по диагностике и лечениюартериальной гипертонии (2018) [215] поражение органов мишеней(пораженииорганов,обусловленномгипертензией(ПООГ)являетсяпредиктором смерти от ССЗ, независимо от величины риска по шкале SCORE[248]. В то время как при эффективном лечении пациентов с АГ можно былобы сохранить примерно треть жизней населения [269].Еще одной важной особенностью патогенеза АГ у пациентов пожилоговозраста является формирование гиперкинетического типа кровообращения[45, 54]. В условиях стареющего организма усиливается роль прессорныхагентов, меняются электролитные изменения на клеточном уровне, вследствиечего,повышаетсяпериферическоесосудистоесопротивление[228],формирующееся за счет изменения упруго-эластических свойств артерий ввиде формирования сосудистой жесткости артериальной стенки [58, 96].
Такаяформа АГ расценивается как изолированная систолическая гипертония. Поданным исследований Л.Б. Лазебника развитие такого состояния связано сактивизацией атеросклеротических процессов в пожилом возрасте [153, 257].По данным современной статистики АГ и процессы атеросклерозапротекают наиболее агрессивно у пациентов с СД и более тяжело22коррегируются [128, 282]. СД является независимым фактором риска ССЗ,наличие которого повышает риск развития ИМ в 2,4 раза и уменьшаетпродолжительность жизни при этом по данным федерального регистрадиабета в РФ к концу 2016 г.
на диспансерном учете состояло 4, 35 млн человек(3,0% населения), из них: 92% (4 млн) - с СД 2 типа (пациенты старшейвозрастной группы) и только 6% (225 тыс.) – СД 1 типа [3].Высокая смертность при СД зависит от сопутствующего поражения какмикрососудов, так и крупных артерий [434]. Их развитие тесно связано с тремяосновными факторами риска: гипергликемией, АГ и дислипидемией [466],которые классифицируют как модифицированные факторы риска развитиямикроангиопатии [3].ПозаключениюмеморандумаэкспертовРоссийскогокардиологического общества по рекомендациям ESC/ESH (2018) СДрассматривается как ассоциированное с АГ клиническое состояние или какфактор риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ (ESC/ESH (2018)[169].Помимоэтого,впоследниегодыпроводятсямногоплановыеисследования по выявлению роли инсулина в развитии диабетическойангиопатии [78, 95, 96, 310, 311].
Несмотря на гиперлипидемию, доказано, чтопри отсутствии циркулирующего инсулина, последняя не приводит кформированию сосудистых поражений [335, 454].Доказано также, чтовысокий уровень инсулина в циркулирующей крови может способствоватьпреобладанию липогенного эффекта над липолитическим в интиме артерий.[83, 452]. Но при этом отмечена более выраженная чувствительностьэндотелия капилляров, чем крупных сосудов ко многим эффектам инсулинаможет иметь значение в различии становления макро - и микроангиопатии,нейродегенеративных заболеваний при СД [28, 73, 83, 117, 339, 428].До сегодняшнего дня, несмотря на большое количество исследований ипубликаций нет однозначного ответа на вопрос, что является первопричиной- развитие сначала атеросклероза и его последующее прогрессирование на23фоне СД или же первичны метаболические изменения характерные для СД,приводящие к более быстрому развитию атеросклеротического процесса [10,70, 391, 438].Морфологи,междутем,невыделяютотдельноатеросклерозхарактерный именно для СД [141, 234].
По данным патологоанатомическихисследованийспецифическихпоражениекрупныхмакроскопическихсосудовбольныхпризнаков.СДОднако,неимеетсравнительноегистологическое и гистохимическое изучение показало, что наиболее частымпроявлением диабетической макроангиопатии является крупносегментарныйили циркулярный медиакальциноз, частоты и выраженность которогонарастают по направлению от проксимальных к дистальным отделамконечностей.
При атеросклерозе, как правило, встречается очаговыймедиасклероз с отложением солей кальция в тканях бляшек [10]. Этазакономерностьнаблюдаетсяиприпроведенииультразвуковогоисследования. Так по данным А.В. Покровского с соавт, В.С. Савельева ссоавт, Р.З. Лосева с соавт. [141, 159, 186, 200] при изолированноматеросклеротическом поражении АНК наблюдается преимущественноепоражение бедренного сегмента конечности с развитием очагового пораженияв виде единичного локального стеноза или многоуровнего поражения, а приСД отмечается диффузное поражения всей площади сосудов в дистальныхотделахконечности,чтосущественнозатрудняетвозможностиколлатеральной компенсации.Характерные особенности поражения артерий, по данным большинстваисследователей,послужилиоснованиемдляпоявлениятермина«диабетическая ангиопатия» [264].
Диабетические ангиопатии включаютпоражение сосудов крупного и среднего калибра (макроангиопатия) ипатологическиеизменениявкапиллярах,артериолахивенулах(микроангиопатия) [14, 90]. Поражение крупных сосудов встречается в виде:артериосклероза (атеросклероза), кальцифицирующего склероза Менгеберга[10].Кальцинирующийсклероз24Менкебергапредставляющийсобойдиффузную кальцификацию медии с образованием, вместо нормальногоэластического сосуда, ригидного «трубопровода» без сужения просвета.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
