Диссертация (1174196), страница 5
Текст из файла (страница 5)
[19,67, 141, 148, 149, 150]. Клинически это проявляется относительно болеевысокими значениями лодыжечно-плечевого индекса давления. По даннымГ.И. Кунцевич при СД без признаков окклюзионного поражения выделяют 3варианта структурных изменения артериальной стенки дистальных отделовартериального русла. При первом типе стенки сохраняют трехслойнуюструктуру с четкой дифференцировкой на слои. В стенках большеберцовыхартерий фрагментарно определяются гиперэхогенные включения до 1 мм. Привтором варианте отмечается повышение эхогенности всех слоев стенки иисчезновение дифференцировки.
Величина комплекса интима-медия в 1 и 2вариантах не утолщена. При третьем типе стенки артерий имеют повышеннуюэхогенность, неоднородную структуру, дифференцировка на слои утрачена,ТИМ повышена [148].Важнымиангиопатии,факторами,служатвлияющимипродолжительностьнаСДразвитиеидиабетическойнизкоекачествометаболического контроля, однако специфические механизмы ее развитияизучены недостаточно [10, 28, 217, 387]. Таким образом, эндотелий сосудовявляется границей между циркулирующей внутри сосуда кровью и тканьюсосудистой стенки; на этой границе проходят важные процессы, включающиевзаимодействие липидных, гемостатических и провоспалительных факторов.Вследствие этого эндотелий сосудов, считается, органом-мишенью как дляатеросклероза, так и для АГ [10, 54, 59, 249, 250, 251], а при сочетании снарушением углеводного обмена и для СД [53, 117].
Помимо этого, какпоказывают последние исследования, эндотелий сосудов еще является однойиз главных мишеней направленного терапевтического воздействия [11, 283].В подтверждение сказанному, в последних клинических рекомендацияхпо оказанию помощи больным с СД (2019) ИБС, цереброваскулярныезаболевания и заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов25с СД рассматривают в рамках ССЗ атеросклеротического генеза, акцентируячто перечисленные заболевания не рассматриваются как непосредственныеосложнения СД.
Однако, СД инициирует их раннее развитие, прогрессивноетечение и видоизменяет клинические проявления этих заболеваний [342].Именно поэтому у пациентов старшей возрастной группы, необходимо,как можно раньше, проводить комплексную диагностику измененийсосудистой системы в различных сосудистых бассейнах с оценкой еефункционального резерва, основанную на ультразвуковойи клинико-лабораторной диагностике для назначения адекватной патогенетической исимптоматической терапии.1.2. Современные диагностические возможности ультразвуковогоисследования в выявлении патологических изменений сосудистойсистемыНа современном этапе развития ангионеврологии возрастает значениеновейших диагностических методов, позволяющих изучать структуру мозга,кровообращение мозга, особенности анатомического строения и состояниякровообращения периферических артерий.
К таким методам относятсяультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и артерий нижнихконечностей (АНК), рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ), магнитнорезонансная томография и ангиография (МРТ/МРА), мультиспиральнаякомпьютерная томография и ангиография (КТ/МСКТ-АГ) [131, 164, 237, 252,259, 266].Центральное место в инструментальной диагностике на первичномэтапе занимают ультразвуковые методы исследования, так как позволяютвыявлять структурные изменения сосудистой стенки, характерные как дляначальных проявлений макроангиопатии [10, 19], так и определять наличиестенозирующего поражения, детализировать структуру и протяженность АСБ[10, 70, 88, 89, 156, 157, 427].26Лучевые методы с применением контрастов, учитывая либо ихинвазивность, либо высокую стоимость ограничены в применении упациентов старческого возраста и включаются при необходимости в планобследования после проведения ультразвукового исследования.
Так, КТ-илиМР - ангиографию проводят при наличии нерешенных вопросов припроведении ультразвукового исследования,так например при наличиинеклассифицируемой АСБ (V тип) в каротидной бассейне, на стадии развитиягемодинамически значимых стенозов, окклюзий и на этапе предоперационнойподготовки в случае поражения артериального сегмента сосудистой системы.При начальных проявлениях макроангиопатии и при незначимом длягемодинамики стенозировании просвета артерии данная методика непоказательна, в отличие от ультразвукового исследования [390]. В случаеналичия венозной патологии применение инвазивных методик такжеограничено.
Обычно, при необходимости, в зависимости от проблемногосегмента конечности, используют рентгеноконтрастную флебографию ирадиоизотопнуюфлебосцинтиграфию,которыеуточняютвариантнуюанатомию и наличие патологических венозных рефлюксов недоступных дляультразвукового сканирования сегментах венозной системы. При проведенииже ультразвукового исследования имеется возможность оценить параметрыкровотокасприменениемфункциональныхпроб,провоцирующихантеградный и ретроградный кровоток, что повышает чувствительностьметода [142].Перспективными в визуализации морфологии АСБ представляются,помимо ультразвукового исследования, КТ и МРТ.
Применение ПЭТ-КТ илиПЭТ-МРТ [16, 17, 87, 183, 184, 188, 232, 233, 448, 449], ограничены высокойстоимостью и применением контрастов, что является проблемой для пожилыхпациентов. Вторым минусом является тот факт, что, на сегодняшний день, некаждая клиника оснащена медицинским оборудованием такого уровня.271.2.1. Ультразвуковое исследование различных сосудистых бассейнов упациентов с возраст-ассоциированной сосудистой патологией1.2.1.1. Возможности ультразвукового исследования сосудов каротидногобассейнаДлительное время объективным ультразвуковым начальным признакомструктурных изменений сосудистой стенки при макроангиопатии считалсяутолщение комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) иобщей бедренной артерии (ОБА) в зонах стандартизированной оценки [10, 70,156, 157, 307, 296, 300, 311, 312, 339].
По данным клинических рекомендацийпо диагностике и лечению артериальной гипертонии (2013г), ЕОК/ЕОАГРекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией утолщениеТИМ определяется как утолщение стенки артерии (ТИМ ≥ 0,9 мм), однаковерхний предел этого показателя изменяется с возрастом. Наличие АСБрегистрируют при ТИМ ≥1,5 мм или при наличии локального увеличениятолщины на 0,5 мм или на 50% по сравнению с рядом расположеннымиучастками ТИМ [215].Утолщение ТИМ расценивают как мощный фактор риска сердечнососудистых осложнений, что особенно актуальным считается у молодыхпациентов, у которых данный факт расценивается как начальные проявленияатеросклеротических изменений.
Однако имеются данные, что у пожилыхбольных с ТИМ равной 1,18 мм риск развития инфаркта миокарда иишемического инсульта в течение 6 лет в 4 раза выше, чем в популяции [70].Оценку ТИМ широко используют в исследованиях, направленных на изучениепрогрессирования и последствий атеросклероза [88, 89].На сегодняшний день на основании концепции меморандума экспертовРоссийского кардиологического общества по рекомендациям ESC/ESH(2018),ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальнойгипертензией регистрация АСБ более значимо подтверждает наличие28атеросклеротического заболевания сосудов [215, 240]. Ультразвуковыепоказатели, описывающие АСБ сонных артерий (наличие АСБ, процентстеноза) и являются мощными предикторами развития как инсульта, так и ИМ,независимо от присутствия традиционных факторов СС риска [46, 114, 158] ив большей степени ассоциированы с сердечно-сосудистым риском, чем ТИМ[286].
Наличие бляшки в сонной артерии автоматически переведет пациентаиз группы промежуточного риска в категорию высокого риска [79, 163].Данные выводы наиболее значимы у пациентов старшей возрастной группы, укоторых процессы атеросклероза уже имеют индивидуальный временнойпериод. Существуют работы, которые свидетельствуют о прогностическойзначимости параметров ТИМ и АСБ бедренных артерий для оценки ССР,которые по силе взаимосвязи сравниваются с аналогичными данными приисследовании каротидного бассейна [89, 394, 431]. В ряде работ их значимостьвыявленныхизмененийвбедренныхартерияхдажепревосходитпрогностическое значение изменений ТИМ и наличие АСБ в сонных артериях[88, 294, 315].
Так, на основании исследования аутопсийного материала, былавысказано утверждение что атеросклероз в поверхностной бедренной артерии(ПБА) развивается позже, чем в коронарных и сонных артериях. Факт наличияАСБвПБАсвидетельствует огенерализованном атеросклерозеиподтверждает повышенный риск СС смерти. К аналогичному заключениюпришли исследователи после анализа проведенного исследования ARIC [89,410] в котором продемонстрировано что увеличение ТИМ, наличие АСБ всочетаниистрадиционнымифакторамирискапозволяютлучшепрогнозировать сердечно-сосудистый риск.Есть мнение, что увеличение относительного риска общей смертности исердечно-сосудистой смертности напрямую связано с ростом количества АСБ(атеросклеротической нагруженности артерии) [285, 308].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
