Диссертация (1174196), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При отсутствии кровотока в просвете артерии регистрироваласьокклюзия.Количественный анализ АСБ включал: измерение процента стеноза(по диаметру), а также оценки локальной гемодинамики в спектральномрежиме до, над и дистальнее зоны стеноза и количество АСБ.При исследовании каротидного бассейна наличие АСБ регистрировалив 8 участках: на протяжении ОСА с обеих сторон, в области каротидной69бифуркации с обеих сторон, в устье ВСА и в проксимальном отделе ВСА собеих сторон.При исследовании артерий нижних конечностей оценку артерийпроводили посегментно:-аортоподвздошный сегмент включал исследование абдоминальногоотдела аорты, общую подвздошную артерию с обеих сторон, наружнуюподвздошную артерию с обеих сторон,-бедренно-подколенныйсегментвключалисследованиеобщейбедренной артерии с обеих сторон, область бифуркации бедренных артерий соценкой устьев поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий собеих сторон, поверхностную бедренную артерию с обеих сторон напротяжении, подколенную артерию с обеих сторон,-тибиальный сегмент включал исследование задних и переднихбольшеберцовых артерий, малоберцовые и суральные артерии с обеих сторон,-сегмент стопы включал исследование артерии тыла стопы с обеих сторон,латеральнуюимедиальнуюподошвенныеартерии,ветвизаднейбольшеберцовой артерии и артерии пальцев на плантарной поверхности стопыповерхности(глубокиепальцевыевены,тыльныеиподошвенные,межголовчатые вены)В связи с большой вариабельностью анатомического строения артерийсегмента стопы в процессе формирования плантарных дуг (не менее 24 поданным Ю.Л.
Золотко) [97]с обеих сторон для стандартизации данныхисследования мы оценивали кровоток на уровне общей артерия пальцев (a.digitalis plantaris communis) на плантарной поверхности стопы поверхности вобласти проекции проксимальной фалангиВыраженность стеноза определяли локально в зоне максимальногосужения по диаметру сосуда согласно ECST (European Carotid Surgery Trial).Анализ и корреляции проводили по максимальному значению стеноза.70Национальныерекомендациипопациентовведениюсзаболеваниями БЦА 2013 [180]согласноECST(EuropeanCarotid Surgery Trial).При проведении исследования определяли также форму АСБ –локальная, полуконцентрическая, концентрическая АСБ, оценивали контурыбляшки ровные, неровные, наличие дефектов контура, по эхографическойструктуре АСБ подразделяли на однородные (гомогенные) и неоднородные(гетерогенные) - в своей структуре имеют как гипоэхогенный, так игиперэхогенный компонент, в разной степени преобладания.
Таким образом,все бляшки ранжировались, согласно используемой классификации на 5типов.I тип: однородная эхонегативная («мягкая» гомогенная бляшка).II тип: преимущественно эхонегативная с содержанием гипоэхогенныхзон более 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка).IIIтип:преимущественноэхопозитивнаяссодержаниемгиперэхогенных зон более 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка).IV тип: однородная эхопозитивная («плотная» гомогенная бляшка).V тип: неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза,формирующего акустическую тень.К УЗ- критериям нестабильности относили принятые параметры АСБ [16, 320,360, 367, 371, 377]:- гипо- и анэхогенную стуктуру АСБ,- гетерогенную структуру бляшки,- неровную поверхность, контур АСБ,- наличие точечной кальцинации,71- высокую степень стеноза (более 70%)Нестабильные АСБ визуализировали только в режиме ЦДС и сприменением новых режимах обследования, таких как, метод УЗЭГ, SMI.Рисунок 2-1.
Гемодинамически незначимая гетерогенная АСБ. В –режим,режим SMI, продольное сканирование: а, б – этапы исследования.вгДанный метод позволяет более детально оценить контуры АСБ исопоставить равномерность потока крови в просвете сосуда.Прииспользованииметодакомпрессионнойультразвуковойэластографии (УЗЭГ) оценивали эластичность ткани атеросклеротическойбляшки, которая кодируется цветовой шкалой в зависимости от степениэластичностисоставляющихструктурубляшкитканей.Наиболеевысокоэластичные участки кодируются красным цветом, средне эластичные –в желто-зеленый цвет и участки АСБ с низкой эластичностью кодируютсясиним цветом (рисунок 2-2).Рисунок 2-2.Гемодинамически незначимая АСБ кальцинированногохарактера. В –режим, режиме УЗЭГ, продольное сканирование: а, б – этапыисследования.аб72Более подробно возможности комплексного использования новыхрежимов ультразвукового исследования в исследовании нестабильных АСБ,визуализируемых в артериях каротидного бассейна разобраны в главе 4. Ксожалению, использование новых режимов обследования при проведенииультразвукового исследования на интракраниальном уровне на сегодняшнийдень невозможно.
Это связано с тем, данные опции технически неподдерживаютсянасекторномдатчике.Вобъемеультразвукового исследования проведение ТКДСстандартногопациентам старшейвозрастной группы было также затруднительно, что связано с ограничениемвизуализации через транстемпоральный доступ из-за «узкого ультразвуковогоокна» на одной стороне или с обеих сторон у большинства пациентов или изза тяжелого соматического или когнитивного статуса.данныетранскраниальногоисследованияиз-заисследованиястатистическинеВследствие этоговключалисьнедостаточноговобъемколичества(n=73)полученных результатов.Привыявлениипатологическихдеформацийсонныхартерий,гемодинамическую значимость диагностировали, основывались на данныхКуликова В.П. и соав., представленных в согласительном документенациональных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями БЦА,2013 г [180]:-Изменение пиковой систолической скорости в зоне деформации свозрастанием по отношению к проксимальному сегменту.-Снижение пиковой скорости кровотока в дистальном участке от 20 до40% (в зависимости от формы извитости) по сравнению с проксимальнымотделом.-Дезорганизация потока с увеличением спектрального расширения ипоявлением aliasing-эффекта в участке наибольшего изгиба.
В дистальныхотделах пораженного сегмента регистрируется частичная стабилизацияпотока.73Исследование сосудистого русла нижних конечностейНа сегодняшний момент времени оценить состояние крупныхмагистральных сосудов брахиоцефального бассейна, артерий и вен нижнихконечностей не представляет особых сложностей в рамках стандартногоультразвукового исследования, но судить о наличии микроангиопатиизатруднительно.Поэтому,диабетическуюкакпроявлениеретинопатиюимикроангиопатииангиопатиюрассматривалидистальныхотделовартериального русла конечности развивающиеся в результате поражениямикроциркуляторного русла при сахарном диабете. При стандартномобследовании возможности ультразвукового исследования ограничиваютсяисследованием задних большеберцовых, передних большеберцовых артерий иартерий тыла стопы.
Более мелкие артерии не кодируются в режиме цветовогодуплексного картирования. В своей работе мы впервые расширилистандартное ультразвуковое исследование и использовали технологиювизуализациимикрососудистогоруслаSMIдляоценкихарактераваскуляризации дистальных отделов нижних конечностей в областимедиальной лодыжки (зона наиболее подверженная для развития трофическихизменений), тыльной и подошвенной поверхности стопы у пациентов ссахарным диабетом 2 типа.Проводя исследование данного сосудистогобассейна, следовали разработанному нами алгоритму с выделением сегментовобследования: бедренно-подколенный сегмент, тибиальный сегмент илисосуды голени и сегмент стопы, в который включалось исследование сосудовтыла стопы и подошвенной части или плантарного отдела стопы.
Изменения вкаждом из перечисленных сегментов вносились в соответствующие графысводной таблицы по каждому пациенту в отдельности.Смысл структуризации состоит в том, что так представляется наиболеедостоверным оценить не только частоту и значимость поражения каждогосегмента конечности в отдельности, так и сформировать общее мнение охарактере поражения артериального русла конечности в целом.74Алгоритм обследования артериального русла нижней конечности.Первый этап: Исследование артерий бедренно-подколенного сегмента.Исследование начинали с оценки состояние абдоминального отделааорты и подвздошных артерий проводили натощак и на фоне безшлаковойдиеты и включалось в протокол осмотра при исследовании органов брюшнойполости.
Далее проводили осмотр артерий ниже паховой складки - общейбедренной артерии. После осмотра общей бедренной артерии исследовалиобласть бифуркационного деления общей бедренной артерии, далеепроводили осмотр доступного для визуализации участка глубокой бедреннойартерии и поверхностной бедренной артерии на всем протяжении. Взаключении проводили исследование бедренно-подколенного визуализациейпросвета подколенной артерии.Второй этап: Исследование тибиального сегмента.В объем исследования включали оценку состояния и гемодинамикизадней большеберцовой артерии, передней большеберцовой артерии, в случаеналичия окклюзирующего поражения одной или более из перечисленныхартерий оценивали наличие признаков коллатерального кровоснабжения.Естественными коллатеральными ветвями являются крупные мышечныеветви (наиболее часто в этой роли) выступают суральные артерии, в виду ихболее выраженной гемодинамической значимости.Третий этап: Исследование сегмента стопыПри применении режимов ЦДК или ЭК можно провести локацию толькоартерии тыла стопы, поверхностную подошвенную дугу и визуализироватьнекоторые отдельные артериальные и венозные перфорирующие ветви,участвующие в формировании глубокой дуги.
В области подошвенной частистопы регистрация артерий затруднена из-за плотной, анатомическиобусловленной особенностью строения апоневроза. Общее представление охарактереивыраженностисосудистойархитектоникиполучитьзатруднительно из-за малого размера сосудов, выраженной вариабельностиформирования артериального русла стопы и наличие у большого процента75больных отеков.
Вследствие этого мы впервые провели исследованиесосудистого русла тыла стопы и подошвенной части или плантарного отделастопы в режиме SMI.Первой ступенью обследования было проведение стандартногоультразвукового обследования, которое включало исследование сосудистогорусла в В-режиме и режиме ЦДК или энергетического картирования всем 489пациентам, включенным в исследование.Вторая ступень включала применение новых диагностическихрежимов - УЗЭГ, SMI. Наибольший интерес представляла гемодинамическизначимое стенозирование артерий нижних конечностей.
Параметры и методыоценки структуры и характера АСБ были теми же что и при исследованиисегментакаротидногобассейна.Наибольшееразнообразиеклинико-ультразвуковой картины выявлялся у пациентов с СД 2 типа, так как в объемисследования включалась оценка не только локальной, но и сегментарнойгемодинамики при использовании режима SMI.Данный метод позволил нам более детально оценить варианты строениясосудистого русла стопы и, что особенно важно, оценить вариантыкомпенсаторного обходного кровотока за счет активизации мелких мышечныхветвей.
К сожалению, данный метод на сегодняшнем этапе развития непозволяет достоверно определить скоростные показатели гемодинамики висследуемом участке, но в тоже время появилась возможность оценитькачество и варианты компенсаторного кровотока, с учетом расчета количестварегистрируется сосудистых локусов в заданном участке. Для стандартизацииисследования нами были введены критерии оценки изменения архитектоникисосудистого русла стопы. Так исследование проводилось в диапазонезаданной глубины у каждого пациента. Оценивали васкуляризацию не тольков мягких тканях, но и функционирующие мышечные коллатерали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
