Диссертация (1174196), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Учитывая позиции доказательноймедицины,мыакцентрировалисвоевниманиенапромежуточных/суррогатных точках, которые включали, учитывая специфику работы,сопоставление ультразвуковой картины состояния каротидных артерий иартерий нижних конечностей у больных за истечением 3 лет динамическогонаблюдения (более длительный период динамического наблюдения, учитываявозраст когорты был бы трудно выполнимым). Уз-картину сопоставляли сданными углеводного и липидного спектра крови, как и на первом этапеработы.
В группу вошли 69 женщина (58,5%) и 49 мужчины (41,5%).2.2. Методы исследования2.2.1. Клинические методы исследованияКлиническое обследование включало в себя:1) анкетированный опрос (при включении в регистр - анкета из 231позиций), в том числе, паспортную часть, антропометрические данные,семейный анамнез, анамнез жизни, модуль вредных привычек, трудовойанамнез, модуль интересов и социальный модуль.2) данные клинического осмотра (оценка общего состояния, состояниевсех систем организма), которые заносились в базу данных регистра изисторий болезни пациентов при их поступлении в стационар, а также изимеющейсянарукахмедицинскойдокументации.Припроведенииультразвукового обследования также оценивались жалобы пациента и данныефизикальногоосмотра:внешнийвидиактивностьпациента,конституциональные особенности, пульсация артерий в дистальных отделахнижних конечностей, состояние кожных покровов (цвет, сухость, шелушение,63наличие отека или пастозности мягких тканей нижних конечностей,проявления трофических изменений).2.2.2.
Лабораторные методы исследованияВсемпациентамОбследованиябыливыполнялисьпроведенывлабораторныеклинико-диагностическойисследования.лаборатории.Биохимические исследования проводились в соответствии с требованиями иматериалами Федеральной системы внешней оценки качества клиническихлабораторных исследований.Определение липидного спектра, кроме клинико-диагностическойлаборатории,проводилосьвлабораториилипидногообменаНКЦгеронтологии (зав.
лабораторией д.б.н. Терешина Е.В.).Анализ липопротеидов сыворотки крови с оценкой уровня холестеринапроводили с использованием биохимического анализатора SCREEN MASTERфирмы Hospitex Diagnostics (Италия), а также с использованием системыSCANION для электрофореза на пластинках с нанесенным слоем ацетатацеллюлозы фирмы Hospitex Diagnostics (Италия). Для SCANION разработаныметоды и реагенты, обеспечивающие разделение в электрическом поле споследующим выявлением фракций липопротеидов.Изучение липидного спектра производилось путем оценки следующихпараметров: общий холестерин сыворотки крови, триглицериды сывороткикрови, ХС ЛПНП сыворотки крови, ХС ЛПВП сыворотки крови, ХС ЛПОНПсыворотки крови.В соответствии с Европейскими и Российскими рекомендациями попрофилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2017) в клиническойпрактике мы гиперлипидемию диагностировали при показателе общегохолестерина выше 5,0 ммоль/л; триглицеридов — выше 1,7 ммоль/л; ЛПВПниже 1,0 ммоль/л (у мужчин) и 1,2 ммоль/л (у женщин); ЛПНП выше 1,5ммоль/л; ЛНОНП выше 0,63 ммоль/л.
Однако, учитывая преимущественное64преобладание пациентов по возрасту старше 75 лет (363 пациента-74,2%)гендерные различие не выделяли, так как у всех женщины, включенных вгруппу менопауза составляла более 20-25 лет. На основании данныхисследования детально оценивали характер дислипидемий и подразделиливсех пациентов по липидному и углеводному спектру крови на 5 групп,подробно разбираемых в главе 4.Уровень глюкозы определяли натощак глюкозооксидазным методом наавтоанализаторе «Sapphire - 400» (Япония) с использованием наборов фирмы«Human».
Гипергликемию диагностировали при уровне глюкозы 5,6 ммоль/лв капиллярной крови натощак. Гликированный гемоглобин определялсяметодом афинной хроматографии и ионообменным методом. Расчетпроизводился в % от показателя нормального гемоглобина. Нормальнымсчитальи уровень HbА1с 6,0- 6,4%. В качестве диагностического критерия СДбыл выбран уровень HbА1с ≥ 6,5%.
Индивидуальный целевой уровень упожилых пациентов определялся на основании данных гериатрическогоосмотра.Уфункциональнонезависимыхбольных7,5%,уфункциональнозависимых, но без старческой астении и/или деменции < 8,0%,у функциональнозависимых со старческой астении и/или деменции < 8,5%, ау пациентов на завершающем этапе жизни – коррекция с избеганием гипо- игипергликемических состояний, что согласуется с данными алгоритмовспециализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом(2019).2.2.3.
Инструментальные методы обследованияОсновныминструментальнымметодомбылопроведениеультразвукового исследования различных сосудистых бассейнов, так как, насегодняшний день, именно на этом методе исследования базируются всеалгоритмы обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Однако, помимо стандартных режимов исследования, таких как В-режим,65режим цветового дуплексного картирования и энергетического картированияиспользовались технологии улучшенного динамического потока (AdvancedDynamic Flow), метод компрессионной ультразвуковой эластографии(Цветовое картирование эластических свойств тканей) (УЗЭГ), технологиикартированиямикрососудистогорусласвысокимпространственно-временным разрешением - SMI (Superb Microvascular Imaging), которыеотносятся к новым режимам, используемыми в частности ультразвуковымисканерамиAplio 500 компании Toshiba/Canon (Япония) и HI VISIONPREIRUS компании Hitachi (Япония).
Аналогичные технологии представленыв ультразвуковых сканерах ClearVue 850 компании Philips (Голландия)- MFI MicroFlow Imaging, ARIETTA 850SEкомпании Hitachi (Япония) - DFI -Detective MicroFlow Imaging, DC -40, DC -70 компании Mindrey (Китай)- HRFlow- Higth Resolution Flow.Как было отмечено ранее, пациентам было проведено исследованиесосудистой системы, включающее исследование внечерепных отделовкаротидных артерий, артерий и вен нижних конечностей, гемодинамики глаза.Референсными инструментальными методами, включенными в объемобследования, было проведение:- магнитно-резонансной ангиографии (МР- АГ). Проводилось исследованиеструктуры головного мозга и брахиоцефальных сосудов (n=128).-мультиспиральнойкомпьютернойангиографии(МСКТ-АГ)(брахиоцефальных артерий (n=384), артерий нижних конечностей (n=203).- рентгеноконтрастной ангиографии (РКАГ) (брахиоцефальных артерий(n=75), артерий нижних конечностей (n=146).
Применялась с диагностическойи, по необходимости, с лечебной целью.- рентгеноконтрастной флебографии у пациентов с острыми венознымитромбозамиприраспространениитромботическихмассвпросветподвздошного сегмента по данным ультразвукового исследования длядетализации состояния подвздошных вен и нижней полой вены и определениясоответствующих параметров для имплантации кава-фильтра (n=15).66Ультразвуковое исследование внечерепных отделов каротидныхартерийИзменения в исследуемом бассейне рассматривали как проявлениемакроангиопатии.Для стандартизации и более систематизированной оценки пораженияисследование проводилось по разработанному алгоритму.Алгоритм ультразвукового обследования каротидных артерийИсследование начинали с исследования брахиоцефального ствола иподключичныхартерийсобеихсторондалеепроводилиосмотрпроксимального отдела общей сонной артерии, затем дистального отделаобщей сонной артерии.
Продолжали осмотр визуализируя каротиднуюбифуркацию ОСА, устье и проксимальный отдел внутренней и наружнойсонных артерий, позвоночные артерии.Оценку сосудистых изменений проводили по четко обозначеннымпунктам:Первыйпункт-выявлениепризнаковатеросклеротическогопоражения стенки сосуда и признаков патологической извитости сосудов.Второйпункт-оценкавлияниявыявленныхизмененийнагемодинамикуТретий пункт - определение структуры атеросклеротической бляшки.Определение характера бляшки является важным и ответственныммоментом исследования, поэтому в этом пункте информация формируется наосновании одновременного анализа данных, полученных в результатепоэтапного применения всех имеющихся в арсенале режимов обследования.Этапы определения стабильности атеросклеротической бляшки:Первый этап: - использование стандартных режимов обследования: Врежим, режим ЦДК, режим ЭД.Второйэтап:67-использованиеновыхтехническихопцийультразвукового сканера таких как: метод ультразвуковой компрессионнойэластографии (УЗЭГ), технологии картирования микрососудистого русла свысокимпространственно-временнымразрешениемSMI(SuperbMicrovascular Imaging).Третий этап: - сопоставление данных стандартного ультразвуковогообследования и данных, полученных при использовании новых режимовобследования.
Диагностическая информативность новых ультразвуковыхрежимов сопоставлялась с референсными методами (МСКТ, МРТ, АГ),приоритетно назначаемые в зависимости от клинической ситуации.Так при исследовании эхоструктуры АСБ в В-режиме проводилосьсопоставление эхографической картины АСБ с результатами исследования врежиме компрессионной ультразвуковой эластографии.Далее исследование проводилось с использованием новой технологии,картируемойкровотокмикрососудистоговруслапросветессосудавысоким-режимакартированияпространственно-временнымразрешением - SMI. Полученные данные сопоставлялись между собой, дляопределения чувствительности метода.Приоценкевыраженностиатеросклеротическогопроцессавартериальном русле основывались на общепринятых позициях (посегментнаяоценка, оценка толщины комплекса интима-медия в стандартных участках,определения процента стеноза, оценка параметров гемодинамики).
Критерииоценки сопоставимы прописанным параметрам в ЕОК/ЕОАГ рекомендацияхпо лечению больных с артериальной гипертензией (2018), по диагностике илечению заболеваний периферических артерий (2017), национальныхрекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальныхартерий (2013) [180]. клинических рекомендациях по заболеваниям артерийнижних конечностей (2016).68Измерение толщины комплекса интима- медиа проводили в Врежиме в продольном сканировании в дистальной трети ОСА на расстоянии 1см проксимальнее каротидной бифуркации. В случае регистрации локальногоутолщения интимы (ТИМ >0,9 мм) и/или наличия признаков нарушениядифференцировки комплекса интима-медия с повышением его эхогенностиданные изменения расценивали, как признаки начальных проявленийатеросклеротического поражения внечерепных отделов сонных артерий.Регистрация и оценка АСБ.
Атеросклеротическую бляшку вкаротидных артериях и в артериях нижних конечностей определяли локальноеутолщение ТИМ более чем на 1,5 мм или как локальное утолщение стенкиартерии более чем на 50% по сравнению с окружающими тканями,пролабируемое в просвет сосуда [16, 285, 286, 377, 464].При локализации АСБ малых размеров, не влияющей на гемодинамикуизменения,характеризовали,какпризнакинестенозирующегоатеросклеротического поражения.
В случае лоцирования АСБ с признакамистенозирования просвета артерии 20% и более проводили дифференцировкуна гемодинамически значимое стенотическое поражение и гемодинамическинезначимое поражение просвета артерии. Бляшка, суживающая просветартериидо50%,расцениваласькакгемодинамическинезначимая.Гемодинамически значимая АСБ считалась при стенозировании просветаболее 50%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
