Диссертация (1174194), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Травма головы – одна из ведущих причининвалидизации и смертности трудоспособного населения [2, 33, 128, 129, 190,205, 230, 277, 320, 339].В мире 1,5 млн. человек погибает от черепно-мозговой травмы, а 2,4 млн.становятся инвалидами [161, 163, 339, 343]. Общее число инвалидов, связанное стравмой головного мозга, превышает 5 млн.
В структуре черепно-мозговойтравмы (ЧМТ) преобладает легкая степень ЧМТ (сотрясение и ушиб мозга легкойстепени) – 81-90% [190, 191, 205, 207, 339, 343, 475].По данным ВОЗ, показатель частоты ЧМТ – 200 случаев на 100.000населения имеет тенденцию к росту на 2% в год, несмотря на большие вложенияинтеллектуальных сил и материальных средств, направленных на профилактикутравматизма [164, 207, 263, 337, 339].208Основная причина инвалидизации это тяжелая черепно-мозговая травма(ТЧМТ), приводящая к необратимым нарушениям здоровья у 25-30 %пострадавших [2, 136, 138, 161, 163, 263, 266]. СмертельныйисходприЧМТтяжелой степени составляет 68-70%, за последнее десятилетие удалось снизитьлетальность на 9-11% [111, 202, 316, 317].
При этом, внутричерепные гематомы(ВЧГ) вследствие травм головы составляют от 2% до 16,6% от всех случаев ЧМТ[153, 179, 216]. При ВЧГ возникают вторичные повреждения, обусловленныепреимущественно нарушениями микроциркуляции в ткани мозга [304, 307, 311,316, 330, 354, 361],одновременноактивизируется свободнорадикальноеокисление (СРО), с развитием внутриклеточной гипергидратации нейронов,вторичной ишемией и дислокацией мозговых структур [245, 255, 271, 276, 294,302, 335]. Профилактика развития вторичных повреждений головного мозга приЧМТ тяжелой степени является важной проблемой для интенсивной терапии иреабилитации в неврологии и нейрохирургии [126, 237, 243, 264, 271, 283, 297].Черепно-мозговая травма чаще встречается у мужчин и в 2-3 разапревышает частоту выявляемости у женщин. При этом, преобладают мужчинытрудоспособного возраста – 20-49 лет.
Среди причин преобладает бытовойтравматизм (40-78%), дорожно-транспортный травматизм (9,7-29%), далееследуетпроизводственныйтравматизмавысоктравматизмудельныйвес(12-15%).Вкриминальнойструктуребытовоготравмы(26-49%).Эпидемиологическое исследование ЧМТ выявило значительную смертностьпострадавших на месте травмы и во время транспортировки в стационар [4, 8, 14,31, 71, 92, 119, 125, 150].Внедрение в клиническую практику специализированных стационаров ицентровпомимометодовнейровизуализации(МСКТиМРТ)нейрофизиологических методов исследования (АСВП и ТКМС) улучшилоточность диагностики повреждений и обеспечить персонифицированный подходк лечению пострадавших.209Цель исследования – оптимизировать лечение больных черепно-мозговойтравмой в раннем периоде за счет дополнительного применения физическихфакторов.Исследование проведено в Северо-Западном государственном медицинскомуниверситете имени И.И.
Мечникова на протяжении 2012-2018 гг. Работаоснована на анализе результатов комплексного клинико-неврологического,лабораторного,нейровизуализационногоинейрофизиологическихметодовобследования 300 пациентов с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ востром периоде, которые разделены на четыре группы: I – пациенты, получавшиедополнительно к стандартной терапии КВЧ излучение (50 человек), II – больные,получавшие дополнительно облучение электромагнитными волнами терагерцевогодиапазона(50человек),III–пострадавшие,получавшиеритмическуютранскраниальную магнитную стимуляцию (50 человек), а также 150 пациентов сЧМТ (группа сравнения).
В качестве способа формирования выборочнойсовокупностивосновнойигруппесравнениябылаиспользованарандомизированная гетерогенная комбинированная выборка. Пострадавшиенаходились на лечении в городских больницах Санкт-Петербурга, а также вРоссийском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф.А.Л. Поленова на протяжении 2012-2017 гг.Выявленная интракраниальная патология в I группе была представленазакрытой ЧМТ в 37 наблюдениях (74%), открытой – в 13 (26%). Из нихсочетанная травма головы была у 22 (44%); ЧМТ тяжелой степени – у 36 (72%)пострадавших.Порезультатампредпринятогообследованиябылипрооперированы 28 пациентов I группы (36%).Во II группе закрытая ЧМТ наблюдалась у 36 пациентов (70%), открытая – у15(30%).
Из них сочетанная травма головы была у 15 (30%); ЧМТ тяжелойстепени – у 32 (64%) пострадавших. По результатам предпринятого обследованиябыли прооперированы 16 пациентов II группы (32%).210В III группе закрытая ЧМТ выявлена у 31 (62%) больных, открытая – у 19(38%); сочетанная травма головы – у 17 (34%), травма головы тяжелой степени –43 (86%) пациентов.
Из них прооперировано 32 (64%).В группе сравнения закрытая ЧМТ диагностирована 99 наблюдениях (66%),открытая – у 51 (34%); сочетанная травма головы – у 39 (26%), тяжелой степени –у 106 (70,7%) пострадавших, из них прооперировано 93 (62%) пациентов.Всем пострадавшим при поступлении выполняли МСКТ головного мозга.МРТ выполняли при несоответствии тяжести состояния пациентов результатамМСКТ. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации нейрохирурговРоссии «Тяжелая черепно-мозговая травма» определены четкие количественныекритерии для хирургического лечения интракраниальных объемных субстратов ввиде ЭДГ (объем более 30 см3), СДГ (объем более 40 см3) и масс-эффекта в видеочага размозжения в сочетании с ВМГ (объемом более 60 см3) (Потапов А.А.
идр., 2017). Кроме лучевых методов диагностики, обследование включалонейрофизиологическиеметоды:ЭЭГ,АСВП,ТКМСиисследованиекоагулограммы и белка S100-β.Оптимизация стандартного протокола лечения заключалась в назначении нараннем этапе (2-3 день) после травмы или после оперативного лечениявоздействия физическими факторами, а именно КВЧ-терапии, ЭМВ ТГцдиапазона, рТМС.Известно, что при травме головного мозга происходят первичныеизменения мозговой ткани в результате механического повреждения.
Вдальнейшем, запускается процесс, который можно представить следующимобразом: первичный травматический интракраниальный субстрат → отек мозга →смещение мозга → механическое повреждение → увеличение отека мозга →увеличение смещения → увеличение механического вторичного повреждения.Таким образом возникают вторичные изменения ГМ, которые по своейпротяженности и объему могут превышать первичные повреждения [2, 8, 11, 12, 19,44, 47, 69, 70, 71, 89, 90, 126, 128].211В этой ситуации важно максимально быстро снять отек и улучшитьмикроциркуляцию в мозговой ткани, что способствует более раннему началурегенераторных процессов. В то же время, в остром периоде заболевания нельзяначинать воздействие высокоинтенсивными факторами, которые могут вызватьпобочные эффекты и осложнения.Поэтому для оптимизации лечения пациентов с черепно-мозговой травмойбыли взяты наиболее щадящие факторы, которые хорошо зарекомендовали себяпри лечении других тяжелых состояний.Приэтомдинамикусостоянияконтролировалилабораторнымиисследованиями, нейрофизиологическими и нейровизуализационными методами.Метод акустических стволовых вызванных потенциалов при ЧМТ позволяетуточнить степень и уровень поражения слухового пути ствола головного мозга,оценить тяжесть изменений, предоставить прогноз динамики развития идальнейший исход.
Исследование АСВП является достаточно информативнымметодомнейрофизиологическойдиагностики,позволяющимпроводитьсвоевременную динамическую корректировку восстановительного лечения.Сохранность АСВП при травме головы является благоприятным диагностическимпризнаком [61, 278, 352, 369, 426, 516].Для усовершенствования прогностичности методов исследования намиразработан «Способ прогнозирования восстановления функции ствола головногомозга при аксиальной дислокации» (патент на изобретение № 2533026 от20.11.2014 г., приоритет от 15.10.2013 г.), позволяющий при использованиинейрофизиологического и нейровизуализационного методов прогнозироватьразвитие дислокационного синдрома.У пострадавших с тяжелой ЧМТ, осложненной аксиальной дислокациеймозга и ущемлением ствола в БО, при анализе СКТ-исследования в сагиттальнойплоскости измеряли степень смещения миндалин мозжечка ниже линии Мак-Реяв мм, при этом каждые 3 мм смещения оценивали в 1 балл.
При помощинейромиографа с функцией исследования вызванных потенциалов головногомозгакомпании«Нейрософт»исследоваликоротколатентныестволовые212слуховые вызванные потенциалы. При оценке проводимости по слуховому путиствола головного мозга применяли нормативные базы, полученные у 20 здоровыхиспытуемых на аппарате «Нейрософт» и нормы, предложенные В.В. Гнездицким(2003). Использовали схему А1-А2/Сz.
Применяли моноауральную стимуляцию ввиде щелчка длительностью 0,1 мс прямоугольной формы, интенсивностью 70-80дБ. Определяли латентности основных пиков, межпиковые интервалы исоотношение амплитуд I/V пиков. Одностороннее ↑ латентности оценивали в 1балл, одностороннее ↑ межпиковых интервалов – в 1 балл, двустороннее ↑латентности – в 2 балла, двустороннее ↑ межпиковых интервалов – в 2 балла. Всеполученные баллы суммировали между собой. При Σ≤7 баллов прогноз считалиблагоприятным для восстановления функции ствола головного мозга, а при Σ≥8баллов – неблагоприятным для восстановления функции ствола головного мозга ижизни.При этом, в ходе проведенного исследования стало очевидно, что наиболееэффективный фактор при нарушении проводимости по стволу головного мозгаэто КВЧ-терапия, что впервые нами отмечено.Действие электромагнитного излучения миллиметрового диапазона низкойинтенсивности (КВЧ-излучение) интенсивно изучается в последние 45 лет во всеммире на различных биологических объектах (от бактерий до тканей и органовчеловека) и модельных системах, а также используется в практической медицине.В литературе имеются подтвержденные данные о том, что под воздействием волнКВЧактивизируютсяимеющиесярезервыорганизмаиускоряютсяадаптационные и восстановительные процессы [107].
При КВЧ-воздействиименяются физико-химические свойства крови и липидный состав биологическихмембран [67].Известно,чтомиллиметровыеволнырегулируютдеятельностьдиэнцефальных структур головного мозга, вегетативной нервной системы,нормализуют сосудистый тонус и улучшают реологические свойства крови, чтоспособствует улучшению микроциркуляции и снижению внутричерепногодавления [1, 23, 24-26, 66, 67, 87, 106, 118, 166, 211].213Именно поэтому, таким больным проводилось облучение точки VG.14,которая является точкой пересечения сосуда Ду-май и всех Ян-каналов и отвечаетза нормализацию работы сердца и мозга, а длина волны 4,9 нм способствуетулучшению реологических свойства крови и за счет этого улучшениюпроводимости по стволу головного мозга. Использовали аппарат «Милта-КВЧ»,10 минут на поле, курс 10-15 процедур.У пациентов, получавших дополнительно к основному лечению КВЧтерапию со 2-3 дня стационарного периода наблюдалось улучшение дыхательнойфункции в 20% наблюдений, глотания – у 28%, регресс двигательных нарушений– у 48%.В контрольной группе улучшение дыхательной функции отмечено только у10,7%, глотания – у 14,7%, расширение объема движений отмечалось лишь у 14%,что в 2 раза меньше, чем в группе, получавшей КВЧ-терапию.Мозжечковые симптомы уменьшились у 38% пострадавших (p=0,043).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
