Диссертация (1173322), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Имеются сообщения о первых успехах, полученных вмоделях на экспериментальных животных [Sueyama Y., 2015]. Остаетсябольшое число вопросов (в т.ч. этических) о возможностях практическогоиспользования данного метода [Banja JD., 2015]. Если метод стволовыхклеток получит клиническое распространение в будущем, то, вероятно, онстанет способствовать восстановлению всех функций рта. Однако, намкажется, не стоит ожидать, что данный метод лечения окажется бюджетным.Отметим еще раз, что число сохранных зубов у пожилых в нашейстранезначительноменьшерекомендуемыхВОЗ.Отмечаетсяростпоказателя КПУ за счет удаленных зубов [Мусина Л.М., 2016, МхитарянА.К.
2015, Чижов Ю.В., 2011].Для пожилых характерны нарушения функций рта. Это связано совторичной адентией, возрастной инволюцией тканей пародонта, атрофиейсвязочного аппарата зубов, а также с возрастными изменениями слизистыхоболочек, проявлениями хронических соматических заболеваний в полостирта и т.д. [Юшманова Т.Н., 2007]. Рассмотрим эти вопросы подробнее.Вторичная адентия - процесс, который неизбежен с возрастом[Иорданишвили А.К., 2015]. При этом развитие технологий консервативногозаболеваний полости рта, в т.ч., лечения кариеса позволяет во многихслучаях сохранять зубы, когда ранее удаление считалось единственнымприемлемым методом лечения.
Успешность или неуспешность проводимого20консервативного лечения зависит во многом от того, насколько вовремяобратился пациент к врачу-стоматологу, квалификации врача, а также отналичия у врача возможностей оказать соответствующую консервативнуюпомощь в полном объеме [Иорданишвили А.К., 2013].Для своевременного обращения к врачу существенное значениеимеют профилактические осмотры. Именно они позволяют выявить ранниеповреждения эмали зубов (до появления болевого синдрома), т.е.
до того, какв воспалительный процесс будут вовлечены ткани пульпы [Хубутия Б.Н.,2009]. Согласно действующему законодательству, профилактический осмотрврачом-стоматологом предусмотрен в рамках проводимой диспансеризациивзрослого населения 1 раз в 1 год. Этого недостаточно: многие экспертысчитают, что для раннего начала консервативного лечения нужны осмотры счастотой 1 раз в 6 месяцев [Боярова С.К., 2013].Существующее законодательство (Приказ МЗ РФ от 03.02.2015№36ан«Обутверждениипорядкапроведениядиспансеризацииопределённых групп взрослого населения») предполагает диспансеризацию вполном объеме 1 раз в 3 года.
То есть только работающие граждане могутбыть охвачены профилактическими стоматологическими осмотрами. Инымисловами, вне рамокзаконодательстваРФ оказался важныйаспектпрофилактической работы.Но даже, если во время профилактического стоматологическогоосмотра выявлены ранние изменения в тканях зуба, то лечение обычно неможет быть проведено в рамках текущего визита к врачу. То есть пациентунеобходим еще один визит, что мало реально, например, для пациентов снизкой мобильностью.
Но и в тех случаях. когда пациент придет к врачустоматологусраннимиизменениямизубов,многиетехнологииконсервативного лечения кариеса не покрываются за счет средств ОМС.Предстоящие материальные затраты на статмологическое лечениечастоснижаютмотивациюпациента.Пофактумногиепациенты21предпочитают терпеть боль сколько могут, а затем удалять зуб [КостинаИ.Н., 2009, Саввиди К.Г., 2012].Хроническая зубная боль способна сформировать психологическийдискомфорт, который искажает поведение пациента. Показано, что удалениезубов, особенно у пожилых, вызывает развитие нарушений психическойдеятельности.
Наиболее ярко изменения выявляются в когнитивной сфере[Шундрик М.А., 2015].Только усилиями врачей-стоматологов решение подобной проблемыневозможно. Представляется необходимым изменение существующегозаконодательства. Например, стоит предусмотреть, чтобы бесплатныйпрофилактический осмотр врачом-стоматологом покрывался из средств ОМСхотя бы 2 раза в 1 год.
Помимо этого необходимо увеличивать числотехнологийиметодовраннегоконсервативноголечениякариеса,оплачиваемых за счет средств ОМС. И, безусловно, необходимы методымедико-санитарного просвещения среди населения.Возрастные изменения тканей пародонта. К сожалению, возрастныеизменения неизбежны. Однако возрастные изменения в полости рта гораздоболее быстро наступают у курильщиков, а также у лиц, которые несоблюдают правила гигиены рта, или же лиц, которые предпочитаютлегкоусвояемые углеводы.
Однако во многом перечисленные факторывзаимосвязаны. Курение ухудшает трофику тканей полости рта и гигиену, алегкоусвояемыеуглеводыснижаютстепеньмеханическойочисткиповерхности зубов и повышают вероятность возникновения зубного налета[Белоклицкая Ф., 2013].По мнению ряда авторов, к возрасту 50-60 лет изменения тканейпародонта имеются у 00% населения. Если эти изменения сочетаются спатологией связочного аппарата зуба, то резко повышается вероятностьразвития на этом фоне вторичной адентии.
Наличие заболеваний пародонтаво многом ограничивают возможности имплантации и современногоортопедического стоматологического лечения [Теблоева Л.М. 2011].22Как правило, при наличии заболеваний пародонта пациентыограничивают прием твердой пищи, что связано с дискомфортом приупотреблении подобной пищи; кроме того, может возникать кровотечение.Как следствие механическая очистка поверхности зубов ухудшается, агигиена полости рта не улучшается [Теблоева Л.М. 2014].Зубной налет рассматривается как главная причина возникновения,прогрессирования, рецидивирования болезней тканей пародонта [ТеблоеваЛ.М.
Остеоиммунология, 2014]. Поэтому, как мы считаем, в рамках ОМС припроведении профилактического осмотра врачом-стоматологом должно бытьпредусмотрено:профессиональная гигиена полости рта, включающая в себяудаление над- и под-десневых отложений;обучение навыкам ухода и гигиены полости рта.Врачи-стоматологи должны активно взаимодействовать с другимиспециалистами в целях профилактики и лечения заболеваний пародонта,например, для прекращения курения среди пациентов.Заболевания СОПР обычно у пожилых являются следствиемсистемных причин: курения, сердечной недостаточности, сахарного диабетаи т.д.
[Вашурин И.В., 2010]. Коморбидные состояния вынуждают пациентовограничивать выбор пищи, что вызывает развитие к дефицита микро- имакро- нутриентов и также может приводить к развитию вторичной адентии[Филиппова Е.В., 2013].По данным литературы, до/3 пожилых пациентов различные1проблемы, проявляющиеся на слизистых оболочках полости рта. Обычно это– полиморбидные и полиэтиологические заболевания, характеризующиевялымтечением,неяркойсимптоматикой.Однакоэтизаболеванияпричиняют дискомфорт пациенту [Борисенко Л.Г., 2005].Возрастная инволюция слюнных желез приводит к изменениюколичества и вязкости вырабатываемой слюны. Даже без наличия23коморбидной патологии возрастные изменения слюнных желез приводят кксерофтальмии [Боярова С.К., 2011, Лобейко В.В., 2014].Таким образом, проблемы полости рта пожилых выходят за рамкитолько медицинской задачи.
Например, встает вопрос об организациипериодическогопрофилактическогоприема,учитывающеготерриториальную доступность медицинского учреждения, а также и наличияв нем дополнительных приспособлений, которые помогают передвигатьсямаломобильным гражданам, наличия объявлений с крупным контрастнымшрифтом и т.д.Отдельная проблема, которую предстоит решить, это – контролькачества оказываемой медицинской помощи. Обычно стоматологическиезаболевания у пожилых текут хронически. Поэтому стоит вопрос овыработке новых критериев качества лечения [Иорданишвили А.К., 2011].Совокупность перечисленных проблем оказания стоматологическойпомощи пожилым позволило ряду авторов выделить отдельную отрасль –геронтостоматологию; она интенсивно развивается в нашей стране и зарубежом[СамсоновгеронтостоматологииВ.В.,2013,положеноУсоваН.Ф.,2015].мультидисциплинарноеВосновувзаимодействиеспециалистов-медиков, социальных работников и других заинтересованныхлиц, которые оказывают не только мединскую помощь, но и социальнуюподдержку пожилых, их психологическую адаптацию и т.д.
[Арьева Г.Т.,2008].1.3 Изменения качества жизни у пожилых пристоматологических заболеванияхНарушение всех рта функций (жевательной, речевой, эстетической),как показывают данные литературы,сопряжено с психологическимдискомфортом для пациента [Batista MJ., 2014]. Большую популярность вобъективной оценке психологического состояния лиц с различными24заболеваниями, в т.ч. заболеваниями полости рта приобрели опросникикачества жизни, которые широко используются в нашей стране [Вагнер В.Д.,2015], и за рубежом [Enoki K., 2013]. Первым из примененных опросниковкачества жизни в стоматологии, апробированным и валидизированным нарусском языке, является OHIP-14 (приложение 1) [Барер Г.М.,2004].
Полнаяверсия данного опросника OHIP-49 (приложение 2) была апробированасущественно позже [Гилева О. С., 2009]. Специально для пожилых людейбыл разработан и апробирован опросник GOHAI [Емельянова Т.В., 2013]. Изимеющихся опросников, оценивающих общее качество жизни у взрослыхлиц, обычно наиболее популярен SF-36 [Амирджанова В.Н.,2008].Опросникикачестважизнипосутипредставляютсобойформализованные анкеты с закрытыми вопросами, где существует несколькоградаций выбора ответов на вопросы. При этом при составлении подобныхопросников обычно принимаются во внимание те проблемы, которыенаиболее характерны для той или иной патологии, например, челюстнолицевой области. Для этого, как правило, вначале ретроспективно изучаютсяистории болезнейпациентов с аналогичнойклинической картиной,выписываются те или иные наиболее характерные жалобы. После к работенад опросником привлекаются психологи, которые формулируют вопросыанкеты в форме, наиболее приемлемой для пациента [Новик А.А., 2002].Таким образом разрабатывается предварительная версия опросника.Обычно считается, что чем больше вопросов предложено на первом этапе,тем лучше.
Возможно (и рядом исследователей считается, что хорошо)наличие дублирующих вопросов. Многими авторами приветствуется, когдавопросы частично перекрываются или же имеются как в позитивной, так и внегативной форме. Это позволяет установить, что именно корректнее с точкизрения психологии воспринимается пациентом [Новик А.А., 1999].На следующем этапе проводятся исследования среди небольших (2030 человек) фокус-групп. Эти исследования позволяют оценить то, насколькооднозначно и четко и однозначно сформулированы вопросы и/или их25градации. Из имеющихся исходных вопросов, так или иначе дублирующихпо смыслу друг друга, отбираются только те, что на этапе опроса в фокусгруппахдаютнаиболеезначиморазличающиесярезультаты.Изокончательной версии опросника обычно исключают вопросы, на которыевсе или большинство фокус-группы дали одинаковые или сходные ответы[Новик А.А., 2007].Полученные подобным образом опросники обязательно проверяютна чувствительность и специфичность.
Для этой цели также используютопрос в фокус-группах, но более репрезентативных (до 100 человек), чем напилотном этапе. Очень важно, чтобы разработанные опросники давалиразличные результаты для разных пациентов, отличающихся, к примеру, поклиническому диагнозу, коморбидной патологии или же социальнымфакторам. Кроме того, получаемые результаты с помощью опросниковдолжны быть стабильны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
