Диссертация (1173319), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Такимобразом, была создана основа для поиска конкретных молекулярногенетических маркеров, которые определяют предрасположенность кразвитию ДТД у женщин.В 1990 году U. Ulmsten сформулировал теорию сохранения правильнойанатомии малого таза за счет взаимодействия трех разнонаправленных сил. Внаправлении кпереди действуют передние отделы m.
levator ani, кзади −задние отделы m. levator ani, книзу − m. longitodinalis recti. Такой балансвозможен только при адекватной функции связочного аппарата малого таза.Эта теория получила название «интегральной теории» и на данный моментона является наиболее признанной в патогенезе ПТО [113,114]. Pеtros P.E. иUlmstenU.предложилитакуюжеинтегральную теорию развитиянедержания мочи, согласно которой подтекание мочи происходит за счетповрежденияподдерживающегоаппаратауретры[114].Вследствие15общности патогенеза ПТО и НМ, представляется возможным объединить ихв одну группу заболеваний.1.2. Структура соединительной ткани и роль дисплазиисоединительной ткани в дисфункции тазового днаВсоставсвязочногоаппарататазовогоднавходитплотнаяволокнистая оформленная соединительная ткань, которая состоит измежклеточного матрикса и клеток фиброцитов.
Межклеточный матрикс(МКМ) состоит из белков коллагена и эластина, а также протеогликана игликозаминогликана (ГАГ) [18].Главным структурным элементом соединительной ткани являютсяэластические волокна. Эти волокна представляют собой микрофибулярнуюсердцевину,вокругнеупорядоченномпроизводяткоторойвиде.проэластин,расположеныКлеткиизсплетениясоединительнойкоторогопутемтканиэластинавфибробластыпоэтапногопроцессапроизводятся полимер эластин [18].Другимважнымкомпонентомматриксасоединительнойтканиявляется коллагеновое волокно (рис 1). Основу коллагенового волокнасоставляет тропоколлаген. Тропоколлаген - это трубочковидная молекула,вытянутая в длину, в состав которой входят три полипептидные цепи.Фермент лизилоксидаза (LOX) катализирует образование водородных связеймежду лизиновыми и гидроксилизиновыми остатками в этих цепях, врезультате чего образуется тройная спираль [18].16Рис.1 Структура коллагенаКоллагеновыйбелокхарактеризуетсяособымаминокислотнымсоставом, наибольшее представительство в котором составляют остаткипролина (10%), остатки оксипролина (10%), а также остатки глицина (30%).Коллагеновые белки I и III наиболее значимы в поддержании структурмалого таза в нормальном положении [4,129].
Причем белок I типа за счетособой толщины и длинны волокон обеспечивает прочность связок тазовогодна [37]. Именно этот тип белка имеет наибольшее представительство вструктуре связочного аппарата тазового дна [37]. Коллаген III типапредставлен меньше, а его увеличение ведет к уменьшению механическихсвойств соединительнотканного волокна [93].17В ряде исследований было показано, что у пациенток с ПТО общеесодержание коллагена в вагинальном эпителии ниже по сравнению сконтрольной группой.
Также у пациенток с ПТО обнаружена усиленнаяколлагенолитическая активность [31,36,48].По мнению ряда авторов, определенное значение в развитиидисфункции тазового дна имеет дисплазия соединительной ткани (ДСТ). ПодДСТ подразумевается генетически обусловленное изменение структурысоединительной ткани вследствие нарушения синтеза коллагена и эластина,нарушения структуры волокон, синтеза незрелого коллагена [11].ДСТ подразделяется на два вида.
К первому виду относятсяколлагенопатии,обусловленныехарактеризующиесяопределенноймоногеннымиклиническойкартиной:мутациями,синдромыМарфана и Элерса – Данло, различные формы несовершенного остеогенеза,синдром «cutis laxa» и другие [32].В случае, если имеет место набор нескольких определенныхфенотипических признаков, можно говорить о марфаноподобной илиэлерсоподобной дисплазии соединительной ткани, дисфункции или слабостиСТ,мезенхимальнойнедостаточностиилисиндроме«малых»соединительнотканных дисплазий [32]. Также используется термин «MASS –фенотип» (первые буквы означают наиболее выраженные фенотипическиепризнаки: Mitral valve (митральный клапан), Aorta (аорта), Skeleton (кости),Skin (кожа)) [32,33].Второй вид — это недифференцированные дисплазии соединительнойткани (НДСТ).
Такой вид дисплазий определяется в том случае, есликлиническая картина не соответствует ни одному моногенному заболеванию[4,15,19,26].Для постановки диагноза НДСТ необходимо наличие у пациента какминимум 6 малых признака дисплазии [33]. К малым признакам дисплазии18относятся: светлая кожа, склеры голубоватого цвета, высокое небо, сращениебровей, широкая переносица, гипертелоризм и гипотелоризм, эпикант,неправильный рост зубов, диастема, сандалевидная щель, деформированнаяушная раковина, приросшая мочка, изогнутая форма мизинцев, неполнаясиндактилия пальцев, светлый или рыжий цвет волос [33].
Смольнова Т.Ю. исоавторы предложили разделить все признаки на малые, большие и тяжелыеи оценивать каждую пациентку в балльной системе с учетом этих признаков.Так, за каждый малый признак пациентке присваивается 1 балл, за большойпризнак - 2 балла, за тяжелый признак - 3 балла [32,34].К малым признакам относят: астенический тип телосложения,сниженную массу тела; нарушение рефракций до 40 лет; мышечнуюгипотонию,плоскостопиеI-стадии;повышеннуюкровоточивость,склонность к легкому образованию синяков; вегетососудистые дисфункции;нарушения проводимости сердца и сердечного ритма; отсутствие стрий накоже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды [32].К большим признакам относят: сколиоз, кифосколиоз, плоскостопие IIIII стадии, эластоз кожи; гиперподвижность суставов; склонность каллергическим реакциям; варикозную болезнь; геморрой; дискинезиюжелчевыводящих путей; запоры; преждевременные роды; быстрые роды ванамнезе; грыжи [32].К тяжелым признакам относят: наличие оперативного лечения поповоду грыж, оперативное лечение по поводу геморроя, венознуюнедостаточность; привычные вывихи более 2 суставов в анамнезе;поливалентную аллергию [32].В соответствии с этими критериями выделяют: легкую степеньвыраженности дисплазии (до 9 баллов), среднюю степень (от 10 до 16баллов) и тяжелую степень (от 17 баллов и выше) [32].19Ряд авторов отмечают ассоциацию дисфункции тазового дна снесистемной дисплазией соединительной ткани.
Так, у некоторых пациентовчастонаблюдаетсясочетаниедисфункциитазовогоднастакимисостояниями, как гипермобильность суставов, патологическая подвижностьуретры, варикозная болезнь, нарушение осанки, висцероптоз [7,78,133].Представленные сведения дают основания полагать, что дисфункциятазового дна возможно является одним из проявлений несистемнойсоединительнотканной дисплазии. Также отмечено, что чем более выраженыпризнаки несистемной дисплазии, тем раньше манифестирует тазоваядисфункция и тем чаще происходит ее рецидив после оперативного лечения[27]. Это обстоятельство косвенно указывает на существенное значениегенетической предрасположенности в этиологии ПТО и НМ.1.3.Современные данные о роли генетических факторовв развитии пролапса тазовых органов и недержания мочиВ настоящее время изучение генетических аспектов ПТО и НМпредставляет не только теоретический, но и прикладной интерес в поискевозможностей прогнозирования развития этих патологий.
Идет активноеизучениепроцессовформированиясоединительнотканныхструктур(эластина, коллагена, ЭЦМ), также исследуется роль различных ферментов,которые участвуют в процессе формирования эластического волокна иколлагенового волокна [89,100].Так как основу связочного аппарата тазового дна составляетсоединительнаяпроводилсяткань,средипоискгенов,молекулярно-генетическихотвечающихзасинтезимаркеровдеградациюсоединительной ткани [64]. К ним относят гены FBLN5, LOXL1, FBLN3,MMP9, COL3A1, COL1A1, COL18A1 и другие [2,64].Мутации в генах COL3A1 и COL1A1 обуславливают развитие синдромаЭ́лерса – Данло́са, а также детский кортикальный гиперостоз, остеопороз,20изменения минеральной плотности костей [12,13]. Мутации в гене FBLN5обуславливают синдром вялой кожи (cutis laxa) [13,129].
Мутации в генеобусловливаютFBLN3возникновениеколлоидной дистрофиисетчатки Дойна [13]. Мутации в гене MMP9 приводят к метафизарнойдисплазии [13].Для поиска маркеров ПТО и НМ особый интерес представляютколлагеновые белки COL1A1 и СOL3A1, которые, как уже упоминалось,наиболее представлены в структуре поддерживающего аппарата тазового дна[35,36,37, 64]. Эпидемиологические исследование, проведенное Allen-Brady,определилиполиморфизмпотенциальногомаркеравrs2236479дисфункциигенетазовогоCOL18A1днав[40].качествеНарядусполиморфизмом rs2236479, Allen-Brady и соавторы выявили еще 5полиморфизмов,локализованныхвхромосомах15q11(rs8027714),4q21(rs1455311), 8q24(rs1036819), 9q22(rs430794), 20q13(rs18110636) [40].Весьмапротиворечивымиоказалисьисследованияролиполиморфизмов коллагеновых белков.
Крупный мета-анализ, посвященныйизучению генов коллагеновых белков, был выполнен в 2014 г. R.M. Ward исоавторами, представил очень интересные результаты [134]. В результатеэтого мета-анализа была выявлена ассоциация полиморфизма rs1800255-A/Aгена COL3A1 с развитием ПТО. Этот мета-анализ не подтвердил ассоциациюполиморфного варианта rs1800012 гена COL1A1 с развитием ПТО.Однако уже в 2015 г. Cartwright и соавторы провели свой мета-анализ,посвященный изучению ассоциации генов коллагеновых белков с ПТО [50].Это исследование не подтвердило ассоциацию полиморфизма rs1800255-A/Aгена COL3A1 с ПТО, а выявило ассоциацию тазового пролапса сполиморфным вариантом rs1800012 гена COL1A1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
