Диссертация (1173310), страница 5
Текст из файла (страница 5)
А. Н. Поспелов и соавт. (2012) считают, чтонаиболее распространенным рентгенологическим методом является ОПТГ, нопрограмма, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, искажает суставнующель на рентгенограмме, поскольку отображает ВНЧС в косой проекции [99].25Ориентироваться на абсолютные вертикальные и горизонтальные параметрыэлементов ВНЧС можно лишь при уверенности в идентичности выполненияэтапных ОПТГ, что связано с различием технических особенностей полученияснимков [50].Кроме того, изменения в начале развития патологии чаще локализованы вмягкотканых структурах сустава: суставном диске и капсулярно-связочномаппарате, и лишь затем в патологический процесс вовлекаются костные структуры[38, 89, 136]. В связи с этим применение КТ для ранней диагностики патологииВНЧС ограничено.Метод МРТ хотя и относят к наиболее информативным [68], но он также имеетряд недостатков.По мнению А. Е.
Брагина (2006), к таким ограничениям можно отнестидлительность и высокую стоимость исследования [15]. МРТ ВНЧС не имеетстандартизованной методики выполнения и анализа выявленных нарушений, чтопорождает разночтение получаемых данных. Р. Славичек (2008) отмечает, что припроведении МРТ не используются сопоставляющие системы координат, поэтомувоспроизвести исследование невозможно, а также подчеркивает зависимость отинтерпретации данных оператором. Современные технологии пока не позволяютполучить действительно динамичные показатели [121]. К тому же, детальное икачественное изображение мягких тканей ВНЧС при МРТ можно получить толькопри использовании специальных дополнительных катушек [117], иначе качествоисследования является не удовлетворительным [3].А. В. Силин (2007) пришел к выводу, что в некоторых случаях по данным МРТнет соответствия между клинической картиной дисфункции, видом зубочелюстнойаномалии и выраженностью поражения [118].
Ложноположительные результаты упациентов с бессимптомным течением заболевания при проведении МРТсоставляют от 20% до 34% [174].Существуют следующие противопоказания к МРТ-исследованию: наличиеэлектрокардиостимуляторов,металлическихимплантатов,кава-фильтров,инсулиновых насосов, гемостатических клипсов на сосудах, татуировок с26применением красок на основе металлических соединений;психическоенеуравновешенное состояние пациента, беременность, застойная сердечнаянедостаточность, аритмия [34, 102].
Большинство МР-томографов представляетсобой замкнутое пространство (туннель магнита), поэтому обследованиепациентовсклаустрофобиейкрайнезатруднительноилиневозможно.Продолжительное время проведения МРТ также сложно переносится пациентами(в зависимости от программного обеспечения томографа время исследованияможет составлять от 30 мин до 1 ч) [11, 138].В качестве наиболее информативного метода для ранней диагностикифункционального состояния жевательных мышц и определения локализациипатологическогопроцессаидифференцированиявоспалительныхидистрофических изменений И. В.
Вельмакина (2016) рекомендует использоватьинфракрасную термографию жевательных мышц в области ВНЧС [20].УЗИ ВНЧС, в свою очередь, позволяет выявить патологию практически всехэлементов сустава при опускании и поднимании н/ч. Методика исследования нетребует подготовки, легковыполнима, безвредна и достаточно точная [11, 56, 57,189]. Однако В. В.
Бекреев и соавт. (2016) считают, что при УЗИ ВНЧС техническиневозможнооценитьбоковыесмещениявнутрисуставногодиска[11].Оборудование для УЗИ также, как и для МРТ, требует немалых материальныхзатрат и практически всегда удалено от рабочего места стоматолога.Электросонографию применяют для записи и спектрального анализа шумовВНЧС. С её помощью устанавливают амплитуду и частоту звуков, издаваемых вовремя опускания и поднимания н/ч [106, 155, 164]. Разработан и апробированэлектронныйстето-фонендоскопдляграфическойрегистрациишумовыхсимптомов при патологии ВНЧС [25, 47].Электровибрография также позволяет выявить шумы, возникающие в суставе вопределенный момент времени [27].Между тем, Л.
В. Гвасалия (2012), проведя сравнительную оценку аппаратныхметодовдиагностики,установила,чтоУЗИВНЧС(иособенно27электровибрография)имеетнедостаточнуюдиагностическуюточностьипрогностическую ценность [27].К инструментальному анализу окклюзии зубных рядов относится методдиагностики на гипсовых диагностических моделях челюстей, устанавливаемых вартикулятор. Использование артикуляторов требует от специалиста глубокихзнаний биомеханики н/ч, основных гнатологических концепций и большихвременных затрат.Ряд авторов утверждает, что никакая инструментальная артикуляционнаясистема не способна воспроизвести всего многообразия и особенностейиндивидуальных движений н/ч относительно верхней, поэтом применениеартикуляторов бессмысленно [33].Результаты исследований других авторов доказывают высокую эффективностьвоспроизведения индивидуальных особенностей биомеханики н/ч, но приприменении не всех видов среднеанатомических артикуляторов, а тольконастраиваемых на индивидуальную функцию [13, 37, 81].Существует также компьютерная система T-scan для клинической диагностикии анализа окклюзионных контактов, разработанная фирмой Tekscan [160, 171].Несмотря на достоинства данной системы, имеется один значительный недостаток– дороговизна исследования, следовательно, и недоступность для большого числапациентов [52].Комплексная оценка функционального состояния жевательных мышц и ВНЧСосуществляетсянаосновеграфическойрегистрациидвиженийн/ч(функциография, аксиография, кинезиография).Известны попытки дифференциальной диагностики окклюзионных нарушенийи изменений в ВНЧС и жевательных мышцах на основе графической регистрациидвижений н/ч [5, 95, 101, 125, 141].
Но, как отмечает А. В. Пономарев (2004), работ,посвященных анализу данных графической регистрации движений н/ч, длядоступной, точной и ранней диагностики изменений функциональной окклюзии ифункции ВНЧС недостаточно [95].28Артикуляторы и механические аксиографы достаточно сложны в работе инастройке и не всегда регистрируют малоамплитудные движения н/ч [3]. Прииспользовании механической аксиографии можно допустить ошибки в расчетесуставных углов, тогда как при применении электронной аксиографии все анализыпроводятся компьютером [176]. Следует также отметить, что практическиневозможноопределитьхарактервозникшихнарушенийдвиженийн/ч:артрогенный или миогенный, так как дифференциальный диагноз ставят наоснованиисубъективногоощущенияпациента,чтонеможетбытьстандартизировано [121].Представлена еще одна современная методика анализа и регистрации движенийн/ч – кинезиография.
Это метод функциональной диагностики, изучающийдвижения н/ч и всей опорно-двигательной системы в трехмерной проекции. Методпозволяет выявить максимальную степень и угол движений н/ч, количествовозможных боковых отклонений, тип траектории и скоростные показатели.Проводят графическая запись движений н/ч с возможностью анализа посредствомкомпьютерного программного обеспечения [59, 84, 78]. В отличие от аксиографии,при которой характеристику движений н/ч проводят, исходя из анатомическогостроения ВНЧС, кинезиографический анализ базируется на оценке показателейработы мышц ЧЛО и их влиянии на опорно-двигательную систему.
Таким образом,кинезиографиярассматриваетдвижениян/чкаксовокупностьформы(анатомического строения) и функции (физиологическое движение мышц) [84].Несмотрянаналичиебольшогоразнообразияметодовспециальнойдиагностики, до сих пор нет единого мнения авторов в вопросе выбораоптимального алгоритма комплексного обследования пациентов с патологиейВНЧС и жевательных мышц, в проведении дифференциальной диагностики,определениистепенимышечно-суставнойдисфункции,позволяющихсформировать план лечения и прогнозировать его исход [18, 94, 184].По мнению В.
Stegenga (2001) сложно определить, является ли заболеваниеартрогенным или миогенным, поскольку у пациентов с первичными нарушениямив ВНЧС обычно имеется дисфункция жевательных мышц, а у пациентов с29первичной патологией мышц могут наблюдаться морфологические измененияВНЧС [190]. Таким образом, все методы исследования лишь констатируют наличиетех или иных изменений и не отвечают на вопрос о первичности мышечной илисуставной патологии [54].
В итоге, после проведения назначенных обследований,причина возникновения дисфункции может быть не определена, вследствие чегопациенту будет оказано некорректное лечение, которое может усугубитьзаболевание.1.3. Использование электронейромиостимуляции для нормализациидвижений нижней челюстиДисфункциямышечнойсистемылибоинициируетпатологию,либообеспечивает ее поддержание. Устранение мышечного дисбаланса - одна изважнейших задач при лечении пациентов с нарушениями движений н/ч.Наличие у пациентов с нарушением движений н/ч гипертонуса жевательныхмышц обусловило применение в лечебных целях миорелаксантов [65].
Следуетотметить, что эти препараты оказывают действие на весь организм.Для локального расслабления жевательных мышц используют ботулотоксинтипа А [80, 119], но применение его препаратов чревато развитием осложнений.Точечно воздействовать на мышечный аппарат возможно методом чрескожнойэлектронейромиостимуляции (Transcutaneous Electrical Neural Stimulation – TENS)[44, 110, 134, 193].
Это эффективный метод расслабления, восстановлениямиодинамического равновесия мышц и стирания патологических энграмм [63, 71,105].Специальное устройство - ультранизкочастотный электронейростимулятор подает электрический импульс на поверхность кожи посредством наложенияповерхностных электродов, разработанное для расслабления жевательных мышц,опускающихиподнимающихн/ч,производитпрерывающийсясверхнизкочастотный электрический импульс слабых напряжения и силы тока идоставляет его ко всем жевательным мышцам одновременно и симметрично30посредством стимуляции мандибулярной ветви тройничного и лицевого (пятого иседьмого черепного) нервов [147, 157, 168, 166, 167, 170]. Эффект расслабления и улучшения функционирования жевательных мышц спомощьюсеансаэлектронейромиостимуляциибылнеоднократнопродемонстрирован [71, 133, 152].Сеанс электронейромиостимуляции обеспечивает не только расслаблениемышц, восстановление мышечного баланса, но и увеличивает циркуляцию крови иснижает болевую чувствительность вплоть до полного исчезновения [22, 110, 125].TENS-аппараты представлены в России тремя фирмами: американской«Миотроникс» (Миомонитор J5), итальянской «Биокет» (MIO-STIM), российской«Нейротех» (Мист).Американский аппарат Миомонитор J5 (фирма «Миотроникс») работает наосновевыработкипрерывающегосяотрицательногопрямоугольногоэлектрического сигнала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
