Диссертация (1173310), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Установлено, что дисфункция ВНЧСприводит к развитию асимметрии мышечного тонуса: на стороне нарушенияфункции сустава увеличивается тонус височных и жевательных мышц, наиболеевыраженный у их передних пучков, а на противоположной стороне – тонускрыловидных мышц [49].20ж) шейный остеохондроз [21].Патологическая функция мышц ЧЛО является наиболее распространеннойпричиной нарушений движений н/ч и составляет не менее 50% случаев от всехобратившихся за лечением [187, 191].Как первичные, так и вторичные миогенные нарушения вызывают вторичныеизменения в ВНЧС [8, 55, 100, 107, 109].По мнению В.
Н. Трезубова и соавт. (2005), роль мышечных нарушений впатогенезе дисфункции ВНЧС чрезвычайно велика [128]. D. Grummons (1997) иC. A. Chan (2002) считают, что с патологией мышц связаны от 80% до 90% всехдисфункций ВНЧС [151, 163].Так при спастическом сокращении латеральной крыловидной мышцыпроисходит натяжение мениска и его задненижних сухожилий, смещениесуставного диска вперед относительно головки н/ч, в результате чего нарушаетсяплавный характер движений суставного диска и головки н/ч. Асимметричноесокращение мышц приводит к несогласованному движению обеих суставныхголовок в суставных ямках, что вызывает повреждение поверхностей сустава,сдавление отдельных участков внутрисуставного диска, ущемление задних ибоковыхотделовсуставнойкапсулы,ветвиушно-височногонерва,иннервирующего сустав, а также нарушение гемодинамики тканей ВНЧС [40, 85,128].D.
M. Laskin (1969) полагает, что первичным фактором, ответственным засуставную симптоматику, является мышечный спазм, возникший вследствиеперерастяжения, перенапряжения или мышечной усталости. В результате спазмажевательных мышц возникают не только боль и ограничение движений н/ч, но иизменение положения н/ч с нарушением артикуляционных взаимоотношений[177].П. М. Егоров и И. С. Карапетян (1986) выделяли ведущую роль мышечногоспазма и дискоординации работы мышц при возникновении нарушений движенийн/ч и предлагали восстанавливать объем движений н/ч блокадой двигательныхветвей тройничного нерва [38].21У большинства людей жевательные мышцы и ВНЧС обладают большимикомпенсаторными возможностями [122].
Как отмечает В. А. Хватова (2001),механизмы адаптации сначала компенсированы, а затем, с течением времени,компенсации не происходит [140].По состоянию компенсации можно выделить две формы миогенныхдисфункций [1, 87]:а) компенсированные – мышечная дисфункция вызывает функциональныенарушения в ВНЧС при отсутствии структурных и воспалительных изменений вэлементах сустава.
Более чем в 70-89% случаев заболевания ВНЧС характерноналичие только функциональных нарушений [88, 116]. Ю. А. Петросов и соавт.(1996) считают, что ограничение опускания н/ч и обнаружение при этомнеравномерности ширины суставной щели за счет смещения головки н/ч вниз припроведении рентгенологического исследования ВНЧС надо рассматривать не какследствие морфологических изменений в самом суставном сочленении, а какрезультат опосредованного воздействия на сустав окружающих его элементов связок и жевательных мышц [88].б) декомпенсированные - дискоординация жевательных мышц приводит кизменению взаимоотношений суставного диска и головки н/ч и, следовательно, кнарушению взаимоотношений структурных элементов ВНЧС. Суставной дисксмещается под воздействием спастического сокращения латеральной крыловидноймышцы.
Головка н/ч при этом может смещаться вниз, назад, вперед и вофронтальной плоскости (внутрь и наружу) [90]. Длительно существующаядисфункция жевательных мышц при несвоевременном начале лечения или полномего отсутствии, а также неэффективность проводимой терапии приводит кразвитию структурных изменений в суставе – явлениям деструкции иасептического воспаления тканей̆ сустава, деформирующему артрозу, фиброзномуанкилозу [3, 12, 42, 109, 184]. Дискоординация деятельности жевательных мышцприводит к изменению взаимоотношений внутрисуставного диска и головки н/ч. Иесли не устранить причину дискоординации мышц, развивается компенсаторнаяперестройка костных структур сустава (артроз) [114].
Возрастные изменения,22затрагивающие н/ч, суставные поверхности ВНЧС и его капсулу, значительноувеличивают вероятность возникновения дисфункции ВНЧС у лиц пожилого истарческого возраста [24].2. Суставные нарушения – в свою очередь могут быть подразделены на:2.1. Первичные нарушения - врожденная патология суставов - врожденноенедоразвитие элементов сустава (например, при синдромах Гольденхара,гемифациальной микросомии), различные дефекты и деформации суставногодиска, а также растяжения и разрывы суставных связок [126]; артропатии:инфекционные артропатии (пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезньРейтера); воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит,синдромФелти,другиеревматоидныеартриты,юношескийартрит;травматические артропатии; артрозы: полиартроз, остеоартроз, первичный артроз.П. Н. Гелетин (2016) предложил ишемическую концепцию возникновениядеструкции элементов ВНЧС в результате дефицита кровотока в системе наружнойсонной артерии, и, как следствие, возникновение нарушений движений н/ч [28].2.2.
Вторичные нарушения – обусловлены этиологическими факторами,находящимися вне суставных сочленений и воздействующих на ВНЧСопосредованно. К таким факторам относятся причины, вызывающие какпервичную (нейромускулярные нарушения), так и вторичную (дефекты зубныхрядов, наличие пломб и зубных протезов в полости рта, патологическаястираемость твердых тканей зубов и т.д.) дисфункцию мышц ЧЛО. Развивающаясясначала дискоординация жевательных мышц затем приводит к функциональнымнарушениям в ВНЧС [8, 6, 12, 123]. Основой возникновения патологии ВНЧС приналичии указанных факторов является постоянная микротравма, вызваннаяизменением тонуса жевательных мышц [85].Тесная связь между функцией жевательных мышц и состояниям ВНЧС,определяет взаимозависимость их морфофункционального состояния [10]. Так, Ю.А. Петросов с соавт. (1996) у 78,3 % из числа 2328 обследованных установили«функционально обусловленную форму патологии» ВНЧС [88].
С другой стороны,23дисфункция ВНЧС приводит к развитию асимметрии мышечного тонуса: настороне нарушения функции сустава определяется увеличение тонуса височных ижевательных мышц, в наибольшей степени выраженное у их передних пучков; напротивоположнойстороне–увеличениетонусакрыловидныхмышц.Дискоординация в работе мышц ЧЛО усугубляется с прогрессированиемзаболевания ВНЧС [49, 146].Кромеуказанногоподразделениясуставнойпатологиивыделяютинтракапсулярный («внутреннее нарушение») и экстракапсулярный типыпоражения.Экстракапсулярное поражение связано со всеми внесуставными образованиямии не затрагивает морфологию ВНЧС – дисфункциональный синдромом ВНЧС.Интракапсулярноепоражениеобъясняетсяизменениемструктурныхобразований сустава, смещением, дефектами и деформациями суставного диска,растяжением и разрывом суставных связок, остеоартрозом, ревматоиднымартритом [149, 153, 156].Разнообразие патологии, сопровождающейся нарушением движения н/ч,затрудняет диагностику, приводит к постановке неправильного диагноза и,соответственно, неэффективному лечению или к полному его отсутствию, что вдальнейшем может вызвать развитие тяжелых осложнений.
Для проведениядиагностических и лечебных мероприятий важно определить, связано линарушение движений н/ч с мышцами, суставом или это сочетанная патология [84].Выяснение вопроса о том, что является первичным: дисфункция жевательноймускулатуры или поражение сустава позволит направить поиск причин этихизменений в нужном направлении. Отсутствие четких диагностических принциповприводит к тому, что больные не получают соответствующего лечения [135, 180].1.2. Инструментальные методы диагностики причин, вызывающихнарушение движений нижней челюстиДля дифференциальной диагностики между мышечной и суставной причинынарушений движений н/ч используют большое разнообразие современных методов24исследования.
Однако до сих пор допускаются ошибки в постановке диагноза иназначении лечения [52].По мнению А. В. Силина (2007), выбор методов диагностики данной патологииявляется одним из наиболее сложных вопросов [118].Функциональное состояние мышечной системы в настоящее время изучают спомощью компьютеризированной ЭМГ, миотонометрии [83, 84, 98].ЭМГ исследование мышц ЧЛО позволяет дать оценку ЗЧС посредствомрегистрации электрических биопотенциалов мышц, отражающих их состояниеповышенной активности, утомляемости и дисбаланса [74, 111, 136].
Этот методотображает процесс возбуждения поверхностных мышц, за которым могут непоследовать их сокращение и движение н/ч.Для определения формы, размера и топографии костных структурных элементовВНЧС применяются различные методы лучевой диагностики: рентгенография,ОПТГ, панорамная зонография, КТ [23, 138].Для визуализации мягкотканых внутрисуставных структур, определения формыи расположения суставного диска используют МРТ [18, 23, 35, 62, 93, 94, 104, 113].С помощью методики кинематики МРТ может воссоздать движения н/ч, исходя изколичества выполненных изображений [104], а также оценить морфоструктуружевательных мышц [117]. Главным преимуществом данного исследованияявляется неинвазивность, а также отсутствие лучевой нагрузки на пациента [99].Тем не менее, вышеперечисленные методы исследования имеют рядсущественных ограничений.Лучевые методы имеют следующие недостатки: несоответствие клинических ирентгенологическихпризнаковвдинамике,возможностьсубъективнойинтерпретации результатов исследования врачом-стоматологом, высокая лучеваянагрузка на пациента (например, КТ), значительная вероятность погрешности иискажения данных (рентгенография).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
