Диссертация (1173310), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Электромиограмма мышц ЧЛО пациента К. после проведения сеансаэлектронейромиостимуляции: а - справа, б - слева.Вследствие того, что улучшений движений н/ч по данным кинезиографии послепроведения сеанса электронейромиостимуляции не выявлено, было сделанозаключение об артрогенном характере нарушений движений н/ч. Тем не менеестоит отметить исчезновение болезненности при опускании н/ч, что связано сустранением спазма мышц после проведения сеанса электронейромиостимуляции.Дляподтверждениявывода,сделанногонаоснованиипроведенногодиагностического теста о суставной природе нарушения движений н/ч, пациент К.83был направлен на МР - исследование ВНЧС.
МРТ ВНЧС проводилась в положениизакрытого и максимального открытия рта. В результате исследования былосформировано заключение: «Остеоартроз ВНЧС справа 1 степени, слева 2 степени.Ограничение подвижности головок мыщелковых отростков. Дегенеративныеизменения суставных дисков».Входепроведениякомплексадиагностическихобследованийбылоустановлено, что изменения движений н/ч у пациента К.
относятся к суставныминтракапсулярным нарушениям. Пациенту рекомендовано обратиться кстоматологу-хирургу для последующего лечения.Таким образом, предложенный алгоритм диагностических исследованийявляется высокоэффективным для определения причины нарушения движений н/ч.84Глава 4. ЗаключениеНарушения движений н/ч влияют на качество жизни пациентов и широкораспространены независимо от возраста [28, 64, 95].
Движения н/ч, как в норме, таки при различных патологиях, изучали многие отечественные и зарубежные авторы[1, 6, 28, 16, 58, 64, 66, 70,78, 95, 102, 111, 114, 118, 138, 156, 181, 184, 185, 187, 195].В исследованиях использовались различные методы для оценки костных имягкотканых структур ВНЧС, регистрации и воссоздания движений н/ч. Наиболеераспространенными и информативными являются рентгенография, КТ, МРТ,аксиография, кинезиография, ЭМГ [3, 7, 19, 27, 68, 69, 74, 81, 108]. Тем не менее,эти методы не всегда определяют причину нарушений движений н/ч.В настоящее время выдвинуты различные теории возникновения нарушенийдвижений н/ч [2]. Однако, как уже отмечалось, большинство авторов выделяют двеосновные причины: артрогенную (суставные нарушения) и миогенную (несуставные нарушения).Группа суставных нарушений - истинные воспалительные и дистрофическиезаболевания ВНЧС (артриты, артрозы), а также внутренние нарушения ВНЧС (помнению П.
Г. Сысолятина и В. М. Безрукова (1997) [127] подразделяющиеся на 6основных видов структурных нарушений ВНЧС и 9 клинических форм), вторичновызывающие дисфункцию жевательных мышц с формированием порочного кругаи усугублением суставных нарушений.Группа не суставных нарушений, сопровождающихся дискоординацией испазмом в работе мышц ЧЛО, вторично вызывающих на ранней стадии развитиядисфункцию ВНЧС (функциональная патология ВНЧС, при которой отсутствуютанатомические и морфологические изменения в суставе). К таким нарушениямотносят окклюзионные изменения, заболевания пародонта, стресс, факторымеханической перегрузки мышц, заболевания опорно-двигательного аппарата,бруксизм и т.д.
Так как основным звеном патогенеза в развитии нарушенийдвижений н/ч в этой группе является изменение в работе жевательных мышц, мы85обозначили эту группу как миогенную. Следует отметить, что патологическаяфункция мышц ЧЛО является наиболее распространенной причиной нарушенийдвижений н/ч. Продолжительное нарушение функции жевательных мышцсопровождается развитием длительной дисфункции ВНЧС и постоянноймикротравмой его тканей, что, в свою очередь, приведет к развитию вторичногоостеоартроза ВНЧС.В клинике сложно определить этиологический фактор нарушений движений н/ч,поскольку для пациентов с первичными изменениями в ВНЧС обычно характернапатологическая функция жевательных мышц, а у пациентов с первичнойпатологией мышц могут наблюдаться изменения со стороны ВНЧС. Логическийалгоритм диагностики при нарушении движений н/ч должен быть направлен, впервуюочередь,напроведениедифференциальнойдиагностикимеждуартрогенной и миогенной группами нарушений движений н/ч.
Дальнейшее болееглубокое и тщательное обследование должно быть проведено, с использованиемзачастую дорогостоящих методов исследования, с целью выявления конкретногоэтиологического фактора, вызвавшего нарушение движений н/ч.Так, в случае выявления суставной патологии для установления причины еевозникновения возможно использовать методы исследования ВНЧС, такие какрентгенография, ОПТГ, панорамная зонография, КТ, МРТ, ультразвуковоеисследование, электровибрографию.
При мышечной патологии дальнейшуюдиагностику следует проводить путем электромиографии и миотонометриижевательных мышц, изучения окклюзии зубных рядов, стабилометрическогоисследования, исследования психоэмоционального статуса и т.д. Определениеточной причины нарушений движений н/ч позволит провести этиотропное,оптимальное по инвазивности лечение.Учитывая частоту встречаемости нарушений движений н/ч и трудности ввыявлении их причины, нами была поставлена цель разработать функциональныйдифференциально - диагностический тест для определения этиологическихфакторов этих нарушений.86Теоретической основой для разработки дифференциально-диагностическоготеста послужили данные о том, что при мышечной дисфункции, мышцы находятсяв спастическом состоянии [33, 38, 40, 48, 85, 128, 151, 163, 187, 191]. В связи с этимпредставлялось возможным осуществлять дифференциальную диагностику междумышечной дисфункцией без структурных изменений в ВНЧС и суставнойпатологией путем проведения сеанса электронейромиостимуляции ганглиевтройничного нерва, устраняющего спазм мышц ЧЛО, с исследованием движенийн/ч до и после сеанса электронейромиостимуляции.
Рабочая гипотеза заключаласьв следующем - улучшение движений н/ч по окончанию проведения данногодиагностического теста будет свидетельствовать о ведущей роли мышечногокомпонента в развитии нарушений движений н/ч и отсутствии структурныхизменений в ВНЧС. В этом случае дальнейшие исследования должны бытьнаправлены на выяснение причины мышечной дисфункции и ее устранении.Отсутствие эффекта или слабо выраженный эффект после проведения сеансаэлектронейромиостимуляцииукажетнаморфологическиеизменениянепосредственно в суставе.
Подтвердить или опровергнуть возможностьпроведения дифференциальной диагностики при помощи предлагаемого тестапозволит сопоставление его результатов с результатами МРТ ВНЧС [43].В данной работе было проведено исследование 250 пациентов обоего пола сразличными аномалиями окклюзии от 18 до 40 лет, из них отобрано 90 пациентовс нарушениями движений н/ч (основная группа) и 30 пациентов с физиологическойокклюзией (контрольная группа). Всем пациентам было проведено МР исследование ВНЧС, по результатам которого пациенты были подразделены на 2подгруппы:- подгруппа А – пациенты с нарушениями движений н/ч без структурныхизменений в ВНЧС (по данным МРТ) (миогенная патология);- подгруппа Б – пациенты с нарушениями движений н/ч со структурнымиизменениями в ВНЧС (со сформированным заключением по данным МРТ:«Остеоартроз ВНЧС 2, 3 стадии. Дегенеративные изменения суставных дисков»)(артрогенная патология).87Обследование пациентов проводилось по следующей схеме:1.
Кинезиографическая регистрация пробы «Максимальное опускание иподнимание н/ч» с помощью аппарата «Кинезиограф» с оценкой линейных иугловых показателей у пациентов контрольной группы (нормативные показатели)и обеих подгрупп основной группы (исходные показатели);2. У пациентов подгрупп А и Б проведение сеанса электронейромиостимуляцииганглиев тройничного нерва с помощью аппарата «MIO-STIM».3. Повторнаякинезиографическаярегистрацияпробы«Максимальноеопускание и поднимание н/ч» у пациентов подгрупп А и Б.Все полученные кинезиографические цифровые данные были подвергнутыстатистическойобработкеисопоставлениемследующихпоказателейсиспользованием критерия Стьюдента: исходных показателей пациентов подгрупп А и Б с нормативными дляобъективной оценки степени нарушений движений н/ч (р); исходных показателей пациентов подгруппы А с исходными показателямипациентов подгруппы Б (рА-Б) для выявления различий в показателяхнарушений движений н/ч, вызванными мышечной и суставной патологиями,и возможности использовать их в дифференциальной диагностике; исходных показателей пациентов подгруппы А с показателями этих жепациентов после проведения сеанса электронейромиостимуляции (р1) иисходных показателей пациентов подгруппы Б с показателями этих жепациентов после проведения сеанса электронейромиостимуляции (р1) дляподтверждениявозможностииспользованияпредлагаемогофункционального теста для дифференциальной диагностики мышечной исуставной природы нарушений движений н/ч.При анализе исходных кинезиографических показателей пробы «Максимальноеопускание и поднимание н/ч» пациентов подгруппы А с нарушением движенийн/ч без структурных изменений в ВНЧС (мышечная патология) было установленозначительноеограничениеамплитудыдвижения,очемобъективносвидетельствовало статистически достоверное уменьшение всех линейных88показателей движения в проекции на сагиттальную плоскость по сравнению снормативными значениями - длины траекторий движения, диагонали, расстоянияперемещения н/ч кзади (р0.001 по всем показателям).
Значения «рабочего» угла(угол, образованный вертикальной линией (перпендикулярной к оси абсцисс) идиагональю) и угла окончания движения «поднимание н/ч» не отличались отнормативных значений. Угол начала движения «опускание н/ч» большенормативного (р0.05), что характеризует сначала выдвижение н/ч и лишь затем ееопускание.
Значения показателей углов окончания движения «опускание н/ч» иначала движения «поднимание н/ч» меньше, чем норма (р0.01).В проекции движения н/ч на фронтальную плоскость показатели длинтраекторий движения и вертикали меньше нормативных значений (р0.001). Такжеустановлено значительно более выраженное отклонение н/ч в сторону при ееопускании (девиация) (3.1±0.8 мм вместо 1.2±0.04 мм у пациентов контрольнойгруппы (р0.001)), обусловленное мышечной дисфункцией.Максимальная скорость движений н/ч при опускании и поднимании н/чуменьшена в 3 раза.
Показатели средней скорости движений меньше нормативныхв 2 раза. Столь выраженное снижение скорости движений н/ч свидетельствует впервую очередь о дисфункции мышц ЧЛО.У пациентов подгруппы Б с нарушением движений н/ч и структурнымиизменениями в ВНЧС (артрогенная патология) все кинезиографические линейныепоказатели пробы «Максимальное опускание и поднимание н/ч» как в проекциидвижения на сагиттальную, так и на фронтальную плоскости меньше нормативныхпоказателей (р0.001), то есть экскурсия н/ч, как и у пациентов подгруппы А,ограничена.
Однако при сопоставлении показателей пациентов подгрупп А и Боказалось, что нарушение движений н/ч более выражено у пациентов подгруппы А(р А-Б 0.001 по всем показателям).Угловые показатели, за исключением угла начала движения «опускание н/ч»,значения которого превышает нормативное (р0.001), не отличаются отконтрольных значений. Различие угловых показателей у пациентов подгрупп А и Б89касаются углов окончания движения «опускание н/ч» и начала движения«подниманиен/ч»,значениякоторыхменьшеупациентовподгруппыА (р А- Б 0.001).Показатели максимальной и средней скоростей движений н/ч как при ееопускании, так и при ее поднимании у пациентов подгруппы Б существенноснижены по сравнению с нормативными значениями (р0.001), но они больше, чемпоказатели скорости у пациентов подгруппы А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
