Диссертация (1173308), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Всем пациентампроводился симптом нагрузки.Осмотр полости рта включал оценку положения срединной линиирезцов нижней челюсти относительно верхней, определение наличияиммобилизирующих конструкций. Обращали внимание на уровень гигиеныполости рта пациента, наличие воспаления слизистой оболочки полости рта.Проводился осмотр зубных рядов на предмет наличия удаленных,поврежденных зубов, ортопедических конструкций, кариозных или ранеелеченных зубов. Оценивалась окклюзия.
Наличие повреждений слизистойоболочки полости рта.Фотопротокол как перед, так и после проведенного лечения пациентов спереломами мыщелкового отростка включал в себя фото анфас, левый иправый профили, фотографию измерения открывания рта (рис. 2-1). Фотоанфас при проведении неврологических проб для оценки повреждения ветвейлицевого нерва, симметричности движений мимических мышц правой и левойстороны лица (2-2).
Внутриротовые фотографии: фронтальная проекция, леваяи правая окклюзионная проекция (рис. 2-3). На внутриротовых фотографияхвозможно оценить смещение центральной линии нижней челюсти, а такжеокклюзионныевзаимоотношенияпослеоперационномпериодедопроведенияфотопротоколлечения.включалТакжефотографиипослеоперационной области для оценки рубцовых изменений (рис. 2-4).39вА.Б.В.Г.Рисунок 2-1 Предоперационные фотографии лица пациентки: А.
– анфас, Б. –профиль слева, В. – профиль справа, Г. – измерение величины открываниярта.40А.Г.Б.Д.В.Е.Рисунок 2-2 Клинические фотографии пациентки после проведения лечения:А.-Е. – фотографии лица пациентки анфас при проведении неврологическихпроб.41А.Б.В.Рисунок 2-3 Фотография окклюзионных взаимоотношений пациентки допроведения лечения: А. – в перелнем отделе, Б. – боковой отдел справа, В. –боковой отдел слева.Ж.З.Рисунок 2-4 Клинические фотографии послеоперационных областей.422.2 Дополнительные методы обследованияЛучевые методы обследования являются обязательными у пациентов сповреждениями костей лицевого скелета.
Они проводятся при первичнойдиагностике, на этапах и после проведения лечения. Данные методыпозволяют установить наличие перелома, его точную локализацию, наличие истепень смещения фрагментов и их количество, оценить объем предстоящеголечения и проведенного оперативного вмешательства.При поступлении пациента с подозрением на повреждение костейлицевого скелета проводились: обзорная рентгенограмма костей лицевогоскелета в прямой и боковой проекции, а также ортопантомограмма. Данныеметоды исследования малоинформативны не позволяют в должной мереоценить состояние костных структур, точно выявить линии переломов,возможное смещение фрагментов и подходят только для оценки состояниязубных рядов, собственно зубов, наличия очагов хронического воспаления,состояния верхнечелюстных пазух.
Поэтому в нашем исследованиимультиспиральная компьютерная томография челюстно-лицевой областиявлялась стандартом при обследовании пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти. Результат КТ записывали на CD-диск в форматефайла *.dicom, после этого файлы данного формата импортировали вперсональный компьютер с установленной в нем компьютерной программойDolphin Imaging.Компьютернаятомография с последующей3Dреконструкциейпозволяет детально локализовать уровень повреждения костных структурчелюстно-лицевой области, определить размеры и объем фрагментов, оценитьхарактер и степень их смещения. При необходимости позволяет оценитьплотность костной ткани в области перелома. Все исследования у пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти проводились намультиспиральном компьютерном томографе «Philips Brilliance 64» (рис. 2-5).Компьютерные томографии пациентов с осложнениями лечения переломов43мыщелкового отростка нижней челюсти преимущественно выполнялись надругих компьютерных томографах, но были записаны в формате *.dicom.Современные аппараты для проведения мультиспиральной компьютернойтомографии позволяют выполнять исследования с высокой скоростью иточностью, с низким уровнем облучения и получать изображения высокогоразрешения.Рисунок 2-5 Мультиспиральный компьютерный томограф Philips Brilliance 64.2.3 Компьютерное моделированиеСовременноекомпьютерноеобеспечениепозволяетпроводитьтрехмерную реконструкцию черепа пациента по данным КТ-исследования споследующими трех- и двухмерными измерениями.
С помощью даннойметодики в программе Dolphin нами были изучены компьютерныетомограммы пациентов с диагнозом перелом мыщелкового отростка нижнейчелюсти. Проведена оценка анатомо-топографических структур мыщелковогоотростка нижней челюсти и их расположение относительно линии перелома упациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.44Для проведения исследования нами использовались следующиепараметры:- расстояние от наиболее латеральной точки головки мыщелкового отростка(Cо) до середины вырезки нижней челюсти;- расстояние от наиболее латеральной точки головки мыщелкового отростка(Cо) до нижней точки угла нижней челюсти Go;- расстояние от наиболее латеральной точки головки мыщелкового отростка(Cо) до язычка нижней челюсти;- расстояние от середины вырезки нижней челюсти до задней точкиоснования головки мыщелкового отростка АС;- расстояние от наиболее латеральной точки головки мыщелкового отростка(Cо) до дистальной точки линии перелома В;- расстояние от торуса до дистальной точки линии перелома В;- расстояние от задней точки основания головки мыщелкового отростка додистальной точки линии перелома ВС;- расстояние от середины вырезки нижней челюсти до дистальной точкилинии перелома АВ.2.4 Математическое моделированиеВ ходе нашего исследования был применен метод конечных элементов.Основная идея метода конечных элементов заключается в следующем:сплошная среда или конструкция моделируется путем разбиения ее нанебольшие области (конечные элементы), в каждой из которых поведениесреды описывается с помощью своего отдельного набора выбранныхфункций, представляющих перемещения или напряжения в указаннойобласти.
Целостность объекта обеспечивается взаимодействием конечныхэлементов в ряде точек, называемых узловыми точками или узлами.45Математическое описание взаимодействия конечных элементов в узлахприводит к построению системы алгебраических уравнений, к решениюкоторой в конечном счете и сводится решение исходной задачи.Данныекомпьютерныхтомографийпациентовспереломамимыщелковых отростков нижней челюсти использовались нами не только дляпроведения анализа анатомо-топографических характеристик фрагментовперелома мыщелкового отростка нижней челюсти, но и для созданияматематической модели нижней челюсти после проведения остеосинтеза споследующей имитацией нагрузок в данной области. Исследованияпроводились в программе Catia V5. Программа позволяет строить сложныеформы на основе трехмерного моделирования, задавать необходимыесвойства исследуемых материалов, имитировать сложные технологическиепроцессы и имеет развитые средства анализа.
Создание компьютерной моделинижней челюсти на основе метода конечных элементов с последующейимитацией перелома мыщелкового отростка и его фиксации позволяет:учитыватьреологическиесвойстваматериалов,сложныеанатомо-топографические характеристики фрагментов нижней челюсти, действующиефункциональныенагрузки;определятьраспределениелокальныхнапряжений, направление и величину деформаций в отдельных точкахмодели, запас ее прочности. Данная методика дает возможность создать ивнедрить в клиническую практику титановые минипластины оптимальнойконфигурации для обеспечения стабильной фиксации фрагментов нижнейчелюсти, лучшего распределения нагрузок в зоне перелома, снижения рискаразвития осложнений.
Подробное описание построения математическоймодели нижней челюсти и средств фиксации фрагментов переломамыщелкового отростка нижней челюсти представлено в главе «результатысобственных исследований».462.5 Используемая классификацияВ нашем исследовании мы применяли анатомическую классификациюпереломов мыщелкового отростка нижней челюсти, предложенную A. Neff в2014годуиодобреннуюассоциациейчерепно-челюстно-лицевогоостеосинтеза (AOCMF) [102].В данной классификации мыщелковый отросток анатомически разделенна головку, шейку и основание (рис.
2-6). Границы проводятся линиями черезспециальные точки:- задняя линия ветви нижней челюсти (базовая линия) проходит вдользадней границы ветви нижней челюсти, соединяя точку задней границыжевательной бугристости и заднюю точку головки мыщелкового отростка.- линия венечной вырезки проходит через самую глубокую точкусигмовидной вырезки и перпендикулярна задней линии ветви нижнейчелюсти.- линия головки мыщелкового отростка проходит перпендикулярно кзадней линии ветви нижней челюсти ниже бокового полюса головкимыщелкового отростка.- линия жевательной бугристости, проходящая перпендикулярно заднейлинии ветви нижней челюсти в области верхне-заднего края жевательнойбугристости нижней челюсти, которая располагается в нижней третирасстояния от самой нижней точки полулунной вырезки до самой выпуклойточки жевательной бугристости.47Рисунок 2-6 Схематичное изображение анатомической классификациипереломов мыщелкового отростка нижней челюсти.В данной работе мы использовали рабочую классификацию смещенияфрагментовмыщелковогоотростканижнейчелюсти.Вданнойклассификации смещением является нарушение нормального, анатомичногорасположения фрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти.2.6 Методы лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти.Для хирургического лечения пациентов с переломами шейки илиоснованиямыщелковогоотростканамиприменялсястандартныйвнутриротовой доступ с использованием эндовидеоассистирования и угловойсистемы фиксации [9].
В своем исследовании мы пользовались эндоскопомфирмы Karl Storz, системой эндоскопической визуализации Karl Storz TELEPACK X (рис. 2-7) и угловой системой фиксации фирмы Stryker (рис. 2-8). Впроцессе нашей работы были разработаны, внедрены и усовершенствованыметодики хирургического лечения и средства фиксации фрагментовмыщелкового отростка нижней челюсти, которые будут продемонстрированыи обоснованы в главе «результаты собственных исследований».48Рисунок 2-7 Система эндоскопической визуализации Karl Storz TELE PACKX.Рисунок 2-8 Система угловой фиксации фирмы Stryker.49В случае диагностирования у пациента перелома головки мыщелковогоотростка операцию «остеосинтез мыщелкового отростка» выполняли спомощью модифицированного предушного доступа, разработанного накафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им.
А.И.Евдокимова Дробышевым А.Ю. и Свиридовым Е.Г., запатентованного вФедеральном институте промышленной собственности [9]. Методика иобоснование выбора данного доступа будут наглядно продемонстрированы вглаве «результаты собственных исследований».50РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙГЛАВА III. Анализ ошибок и осложнений лечения пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.3.1 Анализ ошибок и осложнений консервативного метода лечения упациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.В период исследования в клинику МГМСУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
