Диссертация (1173308), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Переломы головки мыщелкового отростка нижней челюстиназывают внутрисуставными [118].В прошлом, иностранными авторами были предприняты различныепопытки классифицировать переломы мыщелкового отростка.Классификация,перемещениепредложенная(Dislokation)иM.Wassmundдислокацию(1927)различает(Luxation).Терминдислоцированный фрагмент при переломах мыщелкового отростка нижнейчелюсти применяется в тех случаях, когда фрагмент смещается из суставнойвпадины. В таких случаях фрагмент часто смещается в медиальномнаправлении или вовнутрь. Иногда встречается переднее или заднее, редкобоковое смещение или дислокация. Однако в английской классификациитермины «отклонение», «смещение» и «дислокация» дифференцируютпереломы.
«Отклонение» описывает простое отклонение проксимальногофрагмента, в то время как фрагменты все еще находятся в основном контакте.«Перемещение» применяется в случаях, когда нет контакта фрагментов.«Дислокация» описывает полное «вывихивание» суставной головки изсуставной впадины [66].14В 1934 году M. Wassmund была проведена классификация взависимости от анатомического положения фрагментов и причины травмы:1. Вертикальный перелом мыщелкового отростка, включая трещинуголовки мыщелкового отростка.2.
Поперечный перелом мыщелкового отростка.3. Диагональный перелом мыщелкового отростка.J.Köhler(1951)разработалклассификацию,основаннуюисключительно на анатомическом положении. Он дифференцировал:высокиеинтеркапсулярные,субкондилярными,средниеипереломыоснования мыщелкового отростка или низкие переломы (на уровне венечнойвырезки) [93].Даже сегодня классификация на основании анатомического положениялинии перелома все еще широко используется:1. Перелом основания мыщелкового отростка,2. Перелом в области шейки мыщелкового отростка,3. Перелом головки мыщелкового отростка.Эта классификация описывает место перелома, однако не менее важны длялечения степень смещение фрагментов.Согласно W. Muller (1971) и P. Natvig (1964) линия прикреплениялатеральнойкрыловидноймышцыявляетсяважнымкритериемклассификации переломов мыщелкового отростка.Эта анатомическая классификация редко используется в клиническойпрактике из-за того, что эту линию трудно найти клинически.
Тем не менее,W. Muller и P. Natvig классифицировали степень смещения и дислокациисоответственно на три класса осевого отклонения от 10 до 90 градусов [102].15В клинической практике наиболее полезной оказалась классификацияB. Spiessl и K. Schroll (1972), однако, пользуясь данной классификацией,трудно дифференцировать смещение фрагментов [123].Классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюстиSpiessl and Schroll:1. Перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка безсмещения отломков.2. Низкие переломы основания и шейки суставного отростка со смещениемотломков.3.
Высокие переломы шейки суставного отростка со смещением отломков.4. Низкие переломы основания и шейки суставного отростка с вывихомсуставной головки.5. Высокие переломы шейки суставного отростка с вывихом суставнойголовки.6. Внутрисуставные переломы суставной головки.М.М. Соловьев в 1964 году был первым российским автором,представившим классификацию переломов нижней челюсти в областимыщелковых отростков, основанную на наличии или отсутствии смещениякостных фрагментов:Переломы в области шейки, а также основания мыщелкового отростка:1.
Смещения нет.2. Наличие смещения без уменьшения длины ветви нижней челюсти.3. Смещение и укорочение ветви нижней челюсти.4. Есть вывих головки мыщелкового отростка из суставной впадины.16Переломы головки мыщелкового отростка нижней челюсти:1. Смещения фрагментов нет.2. Смещение фрагментов есть.A.B. Васильев (2001), основываясь на результатах лучевых методовобследования, изучения изменения анатомии и функции у 4000 пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти, в своей диссертациипредставил классификацию переломов данной локализации.
Автор выделилпять типов переломов [3]:1. Смещения клинически и функционально значимого не выявлено(отмечают незначительность ограничения движений при открываниирта, боковых движениях, в основном из-за болевого синдрома, окклюзияне нарушена);2. Костные отломки смещены от оси ветви нижней челюсти, меньшийфрагмент отклоняется, но головка не вывихивается из суставнойвпадины(отмечаютограничениедвиженийнижнейчелюсти,открывания рта, болевые ощущения, прикус открытый);3. Переломо-вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти изсуставной впадины (выраженный болевой синдром, обнаруживаютсяразрывыкапсулысустава,движениявобластивисочно-нижнечелюстного сустава ограничены, часто наблюдается их полноеблокирование, прикус открытый, иногда воспаление в области III ветвитройничного нерва);4.
Переломы внутри сустава, не сопровождающиеся повреждениемкостных структур суставной впадины (присутствует болевой синдром,кровь в полости височно-нижнечелюстного сустава, движения в суставеограничены);5. Переломы мыщелкового отростка внутри сустава с повреждениемкостным фрагментом основания черепа или наружного слуховогопрохода (движения в области височно-нижнечелюстного сустава17невозможны, болевые ощущения резко выражены, часто встречаетсясочетаннаячерепно-мозговаятравма,возможныенарушениякровообращения на стороне перелома в бассейне внутренней соннойартерии).В.В.Чернышев(2004)разработалотдельнуюклассификациюпереломов головки мыщелкового отростка нижней челюсти, согласнокоторой выделяют следующие основные группы:1.
Внутрикапсулярные:а. сдавленные (компрессионные);б. сагиттально расщепленные.2. Внекапсулярные переломы в области шейки и основания мыщелковогоотростка НЧ:а. смещения нетб. с отклонением в области линии перелома; в. смещение, не превышающее0,5 см;в. смещение больше или равно 0,5 см;г. есть вывих головки в суставе.Многообразие и сложность переломов мыщелкового отростка приводятк необходимости расширения классификации данной нозологии учеными ипрактикующими хирургами. Необходимость достижения максимальновозможного и быстрого восстановления анатомии поврежденного участканижней челюсти при одновременном восстановлении функции височнонижнечелюстного сустава является первостепенной задачей леченияпациентов с переломами нижней челюсти.181.3 Современные методы диагностики пациентов с переломамимыщелкового отростка нижней челюсти.Лучевые методы исследования являются основными при диагностикеповреждений челюстно-лицевой области [4]. Следует отметить, чтостандартные рентгенологические методики, на сегодняшний день, оказалисьнедостаточно информативными [11].
Однако, при диагностике поврежденийнижней челюсти в силу доступности и распространенности до сих порсохраняют свою значимость обзорная рентгенография костей лицевогоскелета и ортопантомография, и часто именно они являются методами лучевойдиагностики пациентов с травмами костей лицевого скелета [7].При диагностике переломов мыщелкового отростка следует учитыватьмеханическую травму височно-нижнечелюстного сустава.
Внутрисуставнымповреждениям часто сопутствуют патологические изменения мягкотканныхструктур (смещение суставного диска, его разрыв, повреждение связочнокапсулярного аппарата, гемартроз), которые впоследствии приводят кдисфункции, болевому синдрому и артрозу височно-нижнечелюстногосустава [41]. Трудности выявления различных нарушений и поврежденийвисочно-нижнечелюстногосуставаобусловленыанатомическимиособенностями его строения, расположением его вблизи основания черепа,невозможностью использования многопроекционной рентгенографии.
Приэтом у пациентов с внутри и внесуставными переломами мыщелковогоотростканижнейчелюстиприиспользованиитрадиционныхрентгенографических методов исследования выявляются только признакиповреждения костных структур, а сопровождающие травму нарушенияцелостности суставного диска, внутрисуставных связок, биламинарной зоны,суставной капсулы не диагностируются. Традиционное рентгенологическоеисследование не позволяет диагностировать посттравматический гемартроз,наличие которого, как правило, приводит к возникновению контрактур иразвитию деформирующего остеоартроза [128].19Появление новых высокотехнологичных методов исследования –компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в корне измениливозможности лучевой диагностики в получении клинически значимойдиагностической информации. Компьютерная томография с трехмернойреконструкцией позволяет детально локализовать уровень повреждениякостных структур сустава, визуализировать размеры и объем отломков,оценить характер и степень их дислокации [74].
МРТ – единственныйнеинвазивный метод выявления механических повреждений мягкотканныхэлементов височно-нижнечелюстного сустава [97].В связи с вышесказанным можно сделать вывод, что данная патологияявляется малоизученной с учетом современных методов диагностики илечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Влитературе встречаются противоположные мнения по поводу леченияпациентов с данной патологией. Существует необходимость дополнительногоисследования данной патологии с применением новых методов диагностики илечения.1.4 Современные методы лечения пациентов с переломамимыщелкового отростка нижней челюсти.Консервативный метод долгое время являлся стандартом леченияпациентовспереломамимыщелковогоотростканижнейчелюсти.Неинвазивность данного метода предполагала малое количество осложнений,связанных с операционной травмой ветвей лицевого нерва, наряду сполучением хороших функциональных и эстетических результатов.
С другойстороны, консервативный метод лечения сопряжен с невозможностьюпроведения точной репозиции фрагментов, длительной иммобилизациейнижней челюсти, что впоследствии может приводить к неудовлетворительнойгигиенеполостирта,множественномукариесу,травмепародонта,посттравматической деформации нижней челюсти и анкилозу височнонижнечелюстного сустава [31, 38, 44].20С момента внедрения устройств для внутренней фиксации, все большеераспространение получает очаговый остеосинтез фрагментов для леченияпациентовспереломамимыщелковогоотростканижнейчелюсти.Хирургический метод позволяет проводить наиболее точную репозицию ификсацию фрагментов, уменьшать время иммобилизации нижней челюсти,что является его несомненным преимуществом [14, 70, 121].
Но проведениехирургического метода лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти сопряжено как с выбором хирургического доступа,так и с выбором фиксирующих элементов для остеосинтеза. В настоящеевремя хирургами используются различные доступы для проведения операции«остеосинтезмыщелковогоотростканижнейчелюсти»:предушный,позадиушной, позадичелюстной, подчелюстной, внутриротовой [5]. Укаждого из данных доступов есть преимущества и недостатки.
Основнымпреимуществом предушного доступа является возможность репозиции ификсации фрагментов головки мыщелкового отростка, но при проведении егосуществует риск повреждения ветвей лицевого нерва с последующим парезомилипараличоммимическоймускулатурыирубцоваядеформацияпослеоперационной области [46]. Применение позадиушного доступа такжепозволяет хорошо визуализировать и фиксировать фрагменты головкимыщелкового отростка, но при использовании данного доступа существуетриск развития парестезии ушной раковины, повреждение и стеноз наружногослухового прохода, некроз хряща уха [19]. Позадичелюстной и подчелюстнойдоступы позволяют проводить остеосинтез фрагментов только в случаеперелома основания или шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, нодовольно велик риск повреждения ветвей лицевого нерва, развития рубцовкожи послеоперационной области, а в случае применения позадичелюстногодоступа возможно формирование свищей околоушной слюнной железы [32].Также при применении данных доступов ввиду ограничения манипуляций воперационном поле операция «остеосинтез мыщелкового отростка нижнейчелюсти» часто проводится с реплантацией малого фрагмента, что нарушает21прикрепление латеральной крыловидной мышцы, нарушает трофику малогофрагмента и может приводить к ремоделированию головки мыщелковогоотростка с последующим артрозом или анкилозом височно-нижнечелюстногосустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
