Диссертация (1173308), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Применение хирургического метода лечения по данным авторовприводит к довольно большому количеству осложнений: парез мимическоймускулатуры, повреждение ветвей лицевого и тройничного нервов, рубцоваядеформация послеоперационной области, повреждение околоушной слюннойжелезы, послеоперационная деформация нижней челюсти, ремоделированиеголовкимыщелковогоотростканижнейчелюстиспоследующимформированием вторичного деформирующего остеоартроза и анкилозависочно-нижнечелюстного сустава [17, 24, 26, 48, 88, 111].В некоторых статьях указывается на уменьшение длительностииммобилизации челюстей при выборе хирургического лечения, тем самым,снижая риск развития анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (B.Hackenberg 2014) [64].Развитие технологий позволило внедрить эндоскопическую технику вхирургическую практику.
По мнению ряда авторов, проведение операции“остеосинтезмыщелковогоотростка”внутриротовымдоступомсиспользованием эндоскопического ассистирования имеет преимуществанаружного и внутриротового доступов [98]. Эндоскопическое ассистированиепозволяет добиться хорошей видимости для восстановления анатомическойцелостности нижней челюсти, а внутриротовой доступ минимизирует рискинтраоперационной травмы ветвей лицевого нерва, околоушной слюннойжелезы и не приводит к рубцовым деформациям мягких тканей впослеоперационной области [127]. Также этот метод позволяет сократитьвремя проведения операции [77].С целью уменьшения количества послеоперационных осложненийусиления репаративных процессов в области перелома мыщелкового отросткабыли предложены методы нормализации местной микроциркуляции путем22применения переменного магнитного поля в данной области (Н.С.Бедирханлы 2011).В нашей стране авторами было изобретено несколько способовостеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти.Способ остеосинтеза при переломе мыщелкового отростка нижнейчелюсти, заключающийся в том, что фиксацию осуществляют путем введенияв малый фрагмент винта с самонарезающейся резьбой с головкой иотверстиями на ней, который укладывают в предварительно сформированныйпаз в ветви нижней челюсти, затем винт фиксируют пластиной к ветви нижнейчелюсти минивинтами, далее головку винта докручивают воротком,вставленным в отверстия головки (Д.Н.
Дгебуадзе 2004).Способ остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти иустройство для его осуществления, заключающийся в том, что при проведенииостеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти спица проводится состороны височной области через скуловой отросток височной кости и обаотломка нижней челюсти ( П.Г. Сысолятин 1998).Способ хирургического лечения переломов мыщелкового отростканижней челюсти с полным медиальным вывихом головки нижней челюсти,заключающийся в том, что проводится остеотомия ветви нижней челюсти,извлечение головки нижней челюсти, металлоостеосинтез и последующуюреплантацию мыщелкового отростка, отличающийся тем, что сначалавыполняют вертикальную остеотомию (L-образную) ветви нижней челюсти отсередины вырезки нижней челюсти до горизонтальной остеотомии ветвинижней челюсти, которую выполняют, начиная с заднего ее края, на 2,5-3 смниже вырезки нижней челюсти, в зависимости от длины ветви нижнейчелюсти, перед извлечением остеотомированного фрагмента, на ветвивыполняют фрезевые отверстия, далее извлекают остеотомированныйсвободный фрагмент ветви нижней челюсти из раны, под визуальным23контролем выделяют и извлекают головку нижней челюсти, выполняютметаллоостеосинтез остеотомированного фрагмента и головки нижнейчелюсти, используя скобы из никелид титана с памятью формы, впоследующемнеобходимостивыполняютреплантациювосстановлениямыщелковоговысотыотростка,мыщелковогоотросткаприсвертикальным смещением собранного мыщелкового отростка, в области ветвификсируют скобами из никелид титана с памятью формы по ранеенамеченным фрезевым отверстиям ( Ю.А.
Медведев 2011).Актуальность настоящего исследования определяется необходимостьюопределения особенностей хирургического лечения пациентов с переломамимыщелковогоотростканижнейчелюсти,позволяющихразработать,обосновать и внедрить усовершенствованные средства фиксации фрагментови методы лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти.1.5 Анализ современных средств фиксации фрагментов переломовмыщелкового отростка нижней челюсти.M. Champy и его коллеги описали силы, действующие на нижнюючелюсть во время функции, выявили зоны напряжений в нижней челюсти иописали идеальные линии для фиксации переломов нижней челюсти вдольлиний физиологического напряжения.
При размещении вдоль этих линийпластины обеспечивали стабильную фиксацию фрагментов, уменьшаянеобходимый размер средства фиксации [34].Unnewehr и соавторы определили, что порог перелома (прочность наразрыв) нижней челюсти человека составляет 2,4–3,1 кН для лобового ударапо подбородку и 0,6–0,7 кН для бокового удара по телу нижней челюсти [130].В соответствии с конечно-элементной моделью G. Torreira и Fernandez областимаксимального напряжения после симулированного удара (10 МПа) в областьподбородка расположены в симфизе и в области мыщелковых отростков. А24послебоковогоударамаксимальныенапряжениявозникаютспротивоположной стороны в области тела и мыщелкового отростка [83].С развитием методов остеосинтеза мыщелковых отростков нижнейчелюсти развивались и средства фиксации фрагментов [12].
Если раньше дляостеосинтеза мыщелковых отростков применялись костный шов, спицыКиршнера и бикортикальная фиксация с помощью винтов, то на данныймомент золотым стандартом является использование титановых минипластинразличных конфигураций. Большинство из них не подвергались широкомубиомеханическому тестированию в физиологических условиях. Точнаяоценка механических напряжений, возникающих в сломанной нижнейчелюсти, имеет важное значение, особенно для испытаний систем, которые внастоящее время используются для фиксации фрагмента мыщелковогоотростка нижней челюсти. Meyer предоставил экспериментальную модель дляисследования напряжений, которые развивались в области мыщелковогоотростка во время жевания, и предложил идеальные линии остеосинтеза вданной области согласно принципам, разработанным M.
Champy [107].Оптимизация средств фиксации фрагментов переломов костей лицевогоскелетатребуетпредполагаетпониманияминимальноебиомеханикиколичествочелюстно-лицевойфиксирующихобласти,элементоввминипластине, которая будет стабильно фиксировать фрагменты перелома,равномерно распределять и выдерживать функциональные нагрузки [110].Биомеханическиеисследованиямыщелковыхотростковнижнейчелюсти помогают узнать, как различные системы остеосинтеза ведут себяпри различных силах и нагрузках, испытываемых в данной области.На сегодняшний день существует несколько методов проведениябиомеханических исследований как собственно нижней челюсти, так исредств фиксации фрагментов при ее переломах.25Физические биомодели включают: трупную кость, кость животногопроисхождения,различныезаменителикости,споследующейреконструкцией механических нагрузок с помощью различных аппаратов[133].Использование кости для механических испытаний имеет несколькоограничений: невозможно получить одинаковый размер образца для каждогоиспытания, ограничение количества трупного костного материала дляисследований, хранение материала может приводить к изменениям свойствкостной ткани, использование костей животных означает некорректнуюинтерпретацию результатов на людях с учетом различия структуры, строениянижней челюсти и функциональных нагрузок [16].Аппаратыдляисследованиямеханическихнагрузокмогутварьироваться от простой машины, позволяющей проводить нагрузку толькос одним вектором, до сложных, которые имитируют все движения нижнейчелюсти.
Необходимая сложность зависит от задачи: например, для оценкимеханическогоповеденияконкретнойконструкциивинтаможетпотребоваться испытание на извлечение винта или испытание на изгиб дляпроверки прочности конструкции пластины. Для испытания на усталость илипредельную прочность движение нижней челюсти повторяется по одной, двумили трем осям в зависимости от необходимой точности [21].В зависимости от тестируемого свойства модель может использоватьсядля проверки усталостных характеристик, разрушения или прочности наразрыв (предел прочности). Материал разрушается только в том случае, еслиприложенное статическое напряжение превышает прочность материала наразрыв.
Большинство материалов выйдет из строя раньше, когда приложенныенапряжения будут циклическими. Циклическая нагрузка определяется какнагрузка, которая варьируется между максимальным напряжением иминимальным напряжением. Этот отказ происходит при гораздо более низкомуровне напряжения, чем предел прочности материала: предел прочности или26прочность на разрыв. Этот отказ из-за усталости вызван циклическимнагружением,врезультатекоторогопроисходитраспространениемикроскопических трещин.
Эти трещины образуются из-за дефектов вматериалах, и когда эти дефекты подвергаются постоянному напряжению,происходит разрушение [33].Существует также анализ фотоупругости. Фотоупругость - это простаяметодика, основанная на свойствах дифракции света, которые приобретаютсянекоторыми материалами, когда они подвергаются нагрузкам, и особенноподходит для анализа деформаций сложных структур, таких как нижняячелюсть. Анализ фотоупругих напряжений можно использовать длявизуализацииизмененийдеформациинижнейчелюсти,вызванныхпереломом, и материалов для остеосинтеза, используемых для его фиксации[45].С развитием компьютерных технологий все большее применениенаходит имитационное компьютерное моделирование на основе методаконечных элементов. Метод конечных – численный метод решениядифференциальныхуравненийсчастнымипроизводными,атакжеинтегральных уравнений, возникающих при решении задач прикладнойфизики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
