Диссертация (1173306), страница 7
Текст из файла (страница 7)
рт. ст. Приумеренной преэклампсии/эклампсии систолическое артериальное давление (САД)может составлять САД ≥ 140–169 мм. рт. ст., а диастолическое артериальноедавление (ДАД) ДАД ≥ 90–109 мм. рт. ст. При тяжёлой степени этого осложненияартериальное давление составляет АД ≥ 170/110 мм. рт. ст. [Гурьева В. М., 2009].Большинство клиницистов в качестве критерия начала гипертензиипредлагают использовать показатели, принятые в терапевтической практике[Верткин А.
Л., 2003; Елисеев О. М., 1998; Макаров О. В., 2006; Анимимова Е. Н.,Выбор местного обезболивания …, 2016]. Однако эти нормативы не могут бытьиспользованы при работе с беременными в связи с происходящими в ихорганизме изменениями в работе сердечно-сосудистой системы. Это объясняет,почему для беременных не следует использовать традиционные нормативы АД.Диагностическим критерием артериальной гипертензии у беременных, по мнениюВ. М. Гурьевой [2009], следует считать измерения АД > 130/80 мм.
рт. ст. или35ДАД > 90 мм. рт. ст. При этом многочисленные работы свидетельствуют оважности суточного мониторирования артериального давления у беременныхженщин и неблагоприятном исходе при повышении диастолического давления нафоне снижения пульса ниже 80 уд./мин(66–79) [Гурьева В. М., 2009;Чулков В. С., 2009; СонЕн-Ай, 2009; Цивцивадзе Е. Б., 2009].Таким образом, для безопасной работы врача-стоматолога при приёмебеременной женщины важно внимательное отношение к её функциональнымпоказателям здоровья.1.6. Особенности стоматологической санации беременныхВопрос о лучшем времени для проведения санации полости рта беременныху разных авторов трактуется по разному. Так, по рекомендациям С.
А. Рабиновичаи В. Ф. Носовой [Антенатальное формирование …, 2005], лучшим периодом длялечения является период от 13-й до 32-й недели беременности, то есть весь IIтриместр и начало III. Но, по мнению И. Г. Романенко с соавторами [2016],лечение должно проводиться во второй половине беременности. А по даннымЛ. А. Чаховской с соавторами [2007] проведение любых стоматологическихвмешательств лучше начинать в период с 4-го по 6-й месяц беременности, так какв первые 3 месяца высока опасность выкидыша, а в период между 6-м и 8-ммесяцами рекомендуется лечение только по экстренным случаям. Но вбольшинстве медицинских изданий указывается II триместр(13–28 недели)беременности и начало III, как лучший для стоматологической санации[Клёмин В. А., 2013; Bain S. C., 2010; Patton L., 2012].
В конце III триместралечение в стоматологическом кресле может быть не комфортным для беременной[Patton L., 2012]. В этот период возможно безопасное лечение патологиипародонта, реставрации, удаление с применением местного обезболивания ирентгенологического исследования при необходимости [Клёмин В. А., 2013;Silk H., 2008; Wrzosek T., 2009].Однакоэкстреннаястоматологическаяпомощьженщинамдолжнаоказываться на любом сроке беременности [Patton L., 2012] и обязательно36безболезненно[Рабинович С.
А.,Особенностистоматологическойпомощибеременным …, 2005]. Но врачи-стоматологии нередко испытывают страх исомнения в безопасности применения анестезии у беременных женщин [Hagai A.,2015; Vieira D. R., 2015]. Но ещё в 1985 году L. J. Ramozotto с соавторами вэксперименте с беременными крысами, которым вводили лидокаин, не быловыявленотоксическогообезболиваниявоздействиястоматологическихнаплод.Вманипуляцийунастоящеевремябеременныхдляженщинприменяются местные анестетики, которые считаются безопасными, так как нетдоказательствихпобочногодействия.Ретроспективноенаблюдениезабеременными женщинами, которым в I триместре проводили лечение зубов подместным обезболиванием с лидокаином, не выявило токсических последствий наплод [Patton L., 2012].В работе A. Hagai с соавторами [2015] было решено оценить частотувозможных аномалий в развитии плода у 210 беременных женщин, которымстоматологическое лечение проводили под местной анестезией в сравнении сконтрольной группой (794 беременные женщины, которым местная анестезия непроводилась).
Под местной анестезией осуществлялось эндодонтическое лечение(43 %), удаление зубов (31 %), реставрации (21 %). Результаты показалиотсутствие достоверных различий в наличии крупных аномалий у детей висследуемых группах (4,8 % и 3,3 %, соответственно).Из средств местного обезболивания, используемых для беременных,упоминаются лидокаин и артикаин – анестетики, относящиеся к группе амидов,отличающиесямедленнымметаболизмом.Лидокаин2%применяетсяуакушеров-гинекологов при эпидуральном обезболивании [Ланцев Е. А., 1990;Кулаков В.
И., 2000; Малрой М., 2003]. Их исследования показывают, чтолидокаин легко проникает через плацентарный барьер. Более того, было доказано,что при токсикозах у матери возрастает и долго удерживается высокаяконцентрация анестетика у плода [Ланцев Е. А., 1990]. Есть данные, что в кровьплода попадает от 20 % до 30 % местного анестетика от концентрации в кровиматери (исследовано при эпидуральной анестезии – И. А. Шугайлов с соавторами37[1989]). В стоматологической практике А.
Ф. Бизяев с соавторами [2002]использовали 2%-й лидокаин с вазоконстриктором в соотношении 1 : 100 000 всочетании с индивидуально подобранной премедикацией.В настоящее время для стоматологических вмешательств при лечениибеременных специалистами, а также ADA (2013), рекомендуется анестетикартикаин 4 % [Чаховская Л. А., 2007; Романенко И. Г., 2016; Анисимова Е. Н.,Алгоритм оказания …, 2016]. Однако при санации полости рта у беременныхпроведение анестезии рекомендуется после 16-й недели [Романенко И. Г., 2016].Считается, что к этому сроку уже полностью сформирован плацентарный барьер,регулирующий факт поступления или препятствия для любого лекарственноговещества, в том числе и для местных анестетиков.
Для местных анестетиков оченьважны показатели связывания с белками и жирорастворимость, так как проникаетчерез плаценту только несвязанная часть препарата. В этом отношениинаибольшей степенью связывания с белками отличается артикаин [Бизяев А. Ф.,2002]. А жирорастворимость препарата обуславливает его меньшую возможностьвсасываться в кровь и поступать в ткани, уменьшая тем самым системнуютоксичность [Malamed S. F., 2012].
По данным ADA (2013) это делает егоиспользование у беременных безопасным при правильном назначении иоптимальной дозе [Клёмин В. А., 2013; Романенко И. Г., 2016; Анисимова Е. Н.,2017].При выборе средства местного обезболивания у беременных женщинбольшое значение имеет наличие и концентрация вазоконстриктора эпинефрина всоставе местного анестетика.
Его влияние на сократительную способностьмиометрия, уровень глюкозы в крови, сердечный выброс и артериальное давлениедолженучитыватьврач-стоматологпривыбореместногоанестетикаубеременных женщин. Безопасным является применение у беременных местногообезболивания с использованием анестетика 4%-го артикаина с эпинефрином вконцентрации 1 : 200 000 [Чаховская Л. А., 2007; Анисимова Е. Н., Алгоритмоказания …, 2015; Анисимова Е.Н., Аксамит Л.А., 2016].38В работах отечественных и зарубежных авторов приводятся данные онеобходимости стоматологического лечения беременных женщин в полномобъёме. Это и острый пульпит, лечение пародонтита и периодонтита, удалениезубов [Hagai A., 2015].Но, как утверждает М. Б.
Бахмудов [2009], в лечении беременных естьнекоторые особенности. Так, по рекомендации Ш. З. Атаевой с соавторами [2013],должны использоваться более лёгкие в клиническом отношении способы лечения,направленные на сокращение времени лечения, уменьшения лучевой нагрузки.Например,длялеченияпульпитаавторырекомендуютиспользоватьампутационный метод с применением препарата «Пульпотек», что уменьшитчислопосещенийипозволитизбежатьрентгенологическогоконтроляэндодонтического лечения корневых каналов. Но после родов авторы заканчивалилечение зубов методом витальной экстирпации.
Аналогичные рекомендации даютВ. А. Логинова с соавторами [2007], используя тот же препарат «Пульпотек» убеременных при абсолютных противопоказаниях к рентгену. М. Б. Бахмудов ссоавтором [2008] утверждают об определённых трудностях при эндодонтическомлечении(пульпит,периодонтит)особенномногокорневыхзубов.Дляопределения рабочей длины корневого канала авторы использовали нерентгенологическое исследование, а расчётные таблицы средних значений длиныкорня зуба. Опасность рентгенологического исследования в период беременностивысказываетрядисследователей,подчёркиваязапретнаиспользованиерентгенографии в I триместре [Володина Е. В., 2016; Bain S. C., 2010]. Но принеобходимости можно применить радиовизиограф с минимальными показателямиизлучения, при этом должны быть исключены проекции лучей, идущие в сторонуплода [Bain S.
C., 2010].ПорекомендацииИ. Г. Романенкоссоавторами[2016]лечениеосложнённого кариеса следует выполнять без использования девитализирующихпаст, содержащих мышьяк, и без рентгенологического обследования. Однако взарубежной литературе есть мнение, что рентгенография не представляетбольшого тератогенного риска и может использоваться при стоматологическом39лечении беременных [Wrzosek T., 2009; Hagai A., 2015] при применении всехнеобходимых средств защиты [Brent R. L., 2005].
Более того, не вылеченныйинфекционныйочагрентгенографическоеможетпринестиисследование.большевредаРентгенологическиеребёнку,исследованиячемнепротивопоказаны также женщинам, готовящимся к беременности [Patton L.,2012].При лечении кариеса у беременных также встречаются методикиупрощённогопломбирования.Так,использоватьстеклоиономерныенекоторыецементыклиницистырекомендуют[Романенко И. Г.,2016].АМ. Б.
Бахмудов с соавторами [2009] применял методику атравматическоговосстановительного лечения (АRT) у беременных, страдающих дентофобией.Однако другие исследователи утверждают об отсутствии ограничений виспользовании реставрационных материалов [Чаховская Л. А., 2007] даже дляамальгамы [Lygre G. B., 2016].На стоматологическом приёме беременная женщина не должна уставать,для этого рекомендуют проводить краткосрочные лечебные манипуляции[Носова В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
