Диссертация (1173269), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По этой причине во многих странах Евросоюза отказываются от терапии,направленной на сохранение беременности до 11-12 недель гестации [5, 41].Различают как генные (точковые) мутации, связанные с изменениями,произошедшими на уровне молекулярных структур; так и хромосомные:трансфокации, инверсии, делеции, дупликации. Структурной и функциональнойединицей наследственности всего живого является ген. Гены обуславливают теили иные врожденные признаки, присущие живым организмам, наследуемыепотомством от предков.Фундаментальные процессы проникновения бластоцисты в эндометрий,развития плаценты, формирования гемохориального типа кровообращениязависят как от матери, так и от отца [120, 127].Лидирующиепозициисредипричинневынашиваниязанимаютинфекционные заболевания. Генитальная инфекция выявлена у 96% женщин снеразвивающейся беременностью [26, 91].Основная роль принадлежит инфекциям, передающимся половым путем.Токсоплазмоз и листериоз сейчас регистрируются крайне редко.
Чаще всего кневынашиванию беременности приводят ИППП - микоплазменные, хламидийные,вирусные, паразитарные, бактериальные и др. Среди микробных агентовпревалируют микоплазмы и хламидии [1, 15, 18, 64, 114].Установлено, что даже если инфекционный агент не оказывает прямогоспецифического влияния на плод, то морфофункциональные нарушениярепродуктивной системы, возникшие вследствие персистенции микроорганизмовв эндометрии с формированием хронического эндометрита, ведут к нарушениюфизиологического течения беременности [40].Приизучениимолекулярныхииммунныхмеханизмовхронизациивоспаления в начале XXI века была выявлена инфламмасома, которая участвуеткаквнормальной,такивпатологическойвоспалительнойреакции.Инфламмасомы представляют собой особые мультибелковые комплексы, которыеподдерживают заболевание и способствуют закреплению воспалительного ответана долгие годы, то есть способствуют хронизации процесса.
Было выяснено, что1515любойвоспалительнойинфламмасом,которыереакциипредшествуетзапускаютсборкапровоспалительныйвдендроцитахответ.Сборкаинфламмасом протекает в довольно короткие сроки и после результативноговоспалительногоответатакжебыстропроисходитдемонтажсобранныхкомплексов. Выдвинуто предположение о том, что столь сверхбыстраяликвидация инфламмасом позволяет избежать неадекватно сильного иммунногоответа [41, 103].По данным ряда авторов [40], условно-патогенные микроорганизмывыявлены у 20% больных с диагнозом неразвивающаяся беременность, у 70% ассорциация вирусно-бактериальной инфекции.Бaктериально-вируснaя контaминация эндометрия является следствиeмнеспособности иммунной системыи неспецифической защитной системыoрганизма (системы комплимента, фагоцитоза) полноценно устранить весьинфекционный фактор, чтобы ограничить его распространение с помощьюактивации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов.Далеевочагхроническоговоспалительногопроцессапривлекаютсямононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, Т-хелперы, вырабатывающиеразнообразные цитокины, что ведет к невозможности создать локальнуюиммуносупресию в предимплантационный период, которая необходима длясозданиязащитногобарьераипредотвращенияотторжениянаполовинучужеродного плода для матери [18, 27, 34, 110].В качестве одного из часто встерчающихся причинных детерминант острогоинфекционного процесса в эндометрии при неразвивающейся беременностиявляются вирусы [1, 36, 110].
Цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса I и IIтипов,краснухипередаютсятрансплацентарно.Вируснаяинфекциянепосредственно действует на эмбрион или плод, результатом чего может бытьрасстройство кровообращения в плаценте в условиях тромбоза и васкулита,клеточные некрозы и аутоиммунные реакции, в результате которых образуютсяциркулирующие иммунные комплексы, провоцирующие гипоксию такней игибель эмбриона [75, 115, 117].1616Способностьнарушатьэндотелийсосудовмногимивируснымивозбудителями (ВПГ, аденовирус) вызывает тромбофилические состояния,развитиевторичногоантифосфолипидногосиндрома,иммунологическиенарушения.
Эти изменения ведут к нарушению процесса имплантации и развитиятрофобласта, вызывают первичную и вторичную плацентарную недостаточность,оказывают прямое или косвенное эмбриотоксическое действие, итогом чегоявляется прерывание беременности [79, 122, 131, 140].Данные, приведенные некоторыми авторами [1, 5, 27], свидетельствуют отом, что эмбриональные клетки, децидуальная ткань эндометрия, в которыхотмечается высокий уровень метаболизма и энергетики, представляют собойидеальную среду для пролиферации бактерий и вирусов, вследствие которойнарушается дифференцировка зародышевых листков, возникают эмбриопатии иостановка развития плода.Невозможно не отметить существенную роль восходящей урогенитальнойинфекции в развитиии хронического эндометрита [18, 20, 30].Некоторые исследователи считают, что анэмбриония [46, 64] возникаетвследствие раненй гиибели эмброина, наступившей позже 14-ого дня овуляции, впериод развития желточного мешка.
Принимая во внимание причиннуюзначительность вирусной и бактериально-вирусной инфекции, анэмбрионияпредставляет собой беременность, где скорее всего имеет место лизис эмбрионапод действием цитотоксических агентов, чем полное отсутствие его развития [5,64].В основе патогенеза персистирующей вирусно-бактериальной инфекциилежит хронический эндометрит.Выявление хронического эндометрита порезультатам исследований Лаура Н.С. (2008г) гистологически доказано в 100%исследований.
По данным других исследователей, в 90% наблюдений причинойнеразвивающейся беременности оказывается хронический эндометрит, прикотором выявляются морфологические изменения в слизистой оболочке теламатки и нарушение работы иммунной системы [28, 60, 61, 136].1717Хроническийэндометритпредставляетсобойклиническийиморфологический сидром, при котором в результате деятельности инфекционногоагента в слизистой оболочки тела матки наблюдаются множество вторичныхморфологических и функциональных нарушений, ведущие к сбою рецептивностии циклической трансформации эндометрия.
Как отдельную нозологическуюформу Хронический эндометрит выделили в МКБ в 1975 году [60, 76].Следует отметить, что в условиях хронического эндометрита почти у каждойчетвертой больной может произойти оплодотворение, эмбриогенез и развитиебеременности [64].Кфакторамрискаинфицированияэндометрияотносятсялечебно-диагностические манипуляции в полости матки, инфекциoнно-воспалительныеocлoжнениябеременностивоспалительныезаболеванияиродов,шейкиивнутриматочнаяпридатковконтрацепция,матки,изменениемикробиоценоза влагалища, постлучевые поражения эндометрия. В последниегоды увеличивается частота микстинфекции, представленной условно-патогеннойфлорой и вирусами (Коксаки А и Б, ВПГ, ЦМВ), которая отличается высокойрезистентностьюкфармакологическимпрепаратам.Такжеширокоераспространение получили такие ИППП, как хламидии, гонококки, микоплазмы иуреаплазмы.
Отмечено, что многие вирусные инфекции способствуют развитиютромбофилического состояния, которое является следствием поврежденияэндотелиясосудов(ВПГ,аденовирус),возникновениювторичногоантифосфолипидного синдрома и/или подавлению иммунного статуса [36, 52, 55,57].При воспалительных процессах в эндометрии в период имплантациинаблюдаются такие структурно-функциональные расстройства, как недостаточнаясекреция гликоделина, низкая экспрессия ингибирующих рецепторов маточнымиNK-клетками, повышение численности M -макрофагов, снижение содержания1трансформирующего фактора роста В и Т-супрессоров, изменение интенсивностипролиферации и апоптоза клеток.
Все это ведет к нарушению процессов1818имплантации, инвазии, развития хориона, и как следствие к бесплодию либопрерыванию беременности вследствие гибели эмбриона или плода [46, 133].Низкая концентрация эндометриального белка гликоделина говорит о слабойфункциональной активности эндометриальных желез [18].Гликоделин представляет собой белок, продуцируемый железами эндометрияс мощными иммуносупрессивными свойствами, имеющий важное значение впроцессахимплантацииэмбриона,выполняющийфункциюпротекцииразвивающегося получужеродного эмбриона от реакции иммунной системыматери. Некоторыми исследователями [16, 18] выявлено, что гликоделинобразовывается в слизистой оболочке тела матки незадолго до возможнойимплантации, и его количество увеличивается в период имплантационного окнаи держится на высоком уровне до наступления следующей менструации,атакжевэкспрессияпервыезавершаетсянесколькододнейследующейновогоцикла,возможнойзатемегоимплантации.1.2 Иммунные и генетические факторы развития неразвивающейсябеременностиПри беременности иммунные механизмы включаются во время имплантацииоплодотворенной яйцеклетки, и обеспечивают дальнейшее физиологическоетечение гестации.нарушенияМногих исследователей привлек тот факт, что иммунныепредставляютсобойважнейшеезвенонарушенноготечениябеременности.
Было доказано, что в 80% исследований при повторныхвыкидышах наблюдали нарушения иммунного гомеостаза [6, 63, 74, 93, 97].Успешная имплантация и в дальнейшем нормальные рост и развитиеэмбриона обеспечиваются физиологическим процессом подавления иммунитетаматери, что препятствует процессам отторжения получужеродного эмбриона [21,31, 91]. В качестве натурального иммунного супрессора выступает прогестерон,который через Т-лимфоциты замедляет реакцию отторжения плода. Происходитвыработка медиаторного белка – прогестерон-индуцированный блокирующий1919фактор (ПИБФ), посредством взаимодействия прогестерона с рецепторами налимфоцитах (СД8+, СД56+), которые активируются в ответ на антигеныэмбриона.
Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор играет роль вобразовании Th2 противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), угнетаетдеятельность ИЛ-6. Вследствиенедостаточной работы рецепторов слизистойоболочки тела матки и низкой концентрации прогестерона реакция иммуннойсистемы матери на трофобласт перестраивается и отличается скачком активныхкиллеров (СД56+), синтезирующие провоспалительные цитокины (Th1): ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО-α, IFNγ, активизирующие протромбокиназу, следствием чего являетсяограничивание процесса инвазии трофобласта, тромбозы, инфаркты и как итоггибель плода или эмбриона [69, 90, 100, 125, 129].Многие авторы считают, что противовоспалительные Th2 цитокиныспособствуютблагоприятномутечениюбеременности,тогдакакпровоспалительные Th1 цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, IFNγ, ФНО-α) способствуют еепрерыванию [98, 100, 104].Нарушения в структуре взаимодействия системы гемостаза (сочетаниепризнаков гиперкоагуляции и дисбаланса Th1/Th2 цитокинов) и иммуннойсистемы являются критериями неблагоприятного прогнозирования беременностина ранних сроках (6-12 недель) [2, 80].Причиной неразвивающейся беременности могут быть и тромбофилическиенарушения.Тромбофилическоевоздействиеантифосфолипидныхантителвызвано дисфункцией системы антикоагулянтов: недостаточность в системепротеина С, вытеснение аннексина-5 с поверхности клеточной мембраныэндотелия и синцитиотрофобласта, повреждение генеза тканевого плазминогена,нарушение целостности мембран эндотелия и индукции синтеза тканевогофактора, низкая активность антитромбина, снижение синтеза простациклинаэндотелием, нарушение функционального состояния тромбоцитов [21, 23, 37, 59,94].Каквариантаутоиммунныхрассматриваются антитела квзаимодействийматерииплодаβ-ХГЧ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
