Диссертация (1173259), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Таким образом, объем упражнений не являетсяосновным параметром, который следует оценивать с целью улучшенияэффективности программы аэробных тренировок.Болеевыраженноеинтенсивностиулучшениеупражненийуотмечаетсяпациентовприпослеболеевысокойинсульта,принейродегенеративных заболеваниях и также у здоровых добровольцев [91,102, 183], однако влияние интенсивности на процессы нейропластичностиостается неясным в связи с недостаточной исследованностью вопроса как у31пациентов с инсультом, так и на животных моделях. Следует отметить, чтоосновнымметодологическимограничениемисследованийявляетсяопределение интенсивности тренировок.
Интенсивность тренировок восновном оценивается по максимальному потреблению кислорода илимаксимальной частоте сердечных сокращений. Однако эти параметры неполностью применимы, так как пациенты с инсультом не достигаютмаксимума своих возможностей в рамках тренировки. Недавно былопредложеноиспользоватьсубмаксимальныепоказатели,такиекаквентиляционный или лактатный порог, которые более точно позволяютдифференцировать умеренную и интенсивную нагрузку [46].1.5 ЗаключениеТакимобразом,внастоящеевремяпродемонстрировано,чтоприменение РР-ВК после инсульта позволяет достичь улучшения функции имышечной силы верхней конечности, а также улучшить выполнениеповседневных действий с использованием паретической конечности [82, 87],однако качество имеющихся данных невысокое. На практике, РР-ВК можетпозволить повысить интенсивность тренировок.
Вероятно, за обычное времятренировки роботизированные устройства могут позволить выполнитьбольше повторов действий, что позволяет использовать их в качестведополнения к стандартным методам реабилитации после инсульта. В то жевремя до сих пор остается открытым вопрос, позволяет ли РР-ВК в сочетаниис другими реабилитационными мероприятиями обеспечить клиническизначимое увеличение эффективности для большинства пациентов.
Вероятно,одним из основных отличий РР-ВК является повышение мотивациивследствие наличия механизма обратной связи, игрового компонента иновизны роботизированных устройств, что помимо улучшения двигательнойфункцииможетспособствоватьснижениювыраженноститревожно-депрессивной симптоматики у данной категории больных и, тем самым,также способствовать более выраженному клиническому эффекту.32В настоящее время недостаточно доказательных данных для того,чтобысделатьокончательноезаключениеопреимуществахроботизированной реабилитации в отношении улучшения повседневнойдеятельности, функции и мышечной силы верхней конечности.
Кроме того,практически отсутствуют данные об эффективности РР-ВК у пациентов сгеморрагическиминсультом(ГИ),которыхчастоисключаютизисследований. В доступной литературе нет информации о влияниидвигательных тренировок на речевой статус пациентов с афазией. В то жевремяданныхо вреде илипобочныхэффектах роботизированнойреабилитации не получено, что обосновывает необходимость проведениядальнейших исследований.33ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДиссертационное исследование выполнено по классической схеме,проведено в неврологическом отделении для лечения больных ОНМК ФГБУФНКЦ ФМБА России и одобрено этическим комитетом.В период 2012-2017 гг.
проведено проспективное исследование, вкотороебыловключено126пациентоввраннийипозднийвосстановительный период инсульта. Все пациенты были разделены на двегруппы: 66 (52,4%) пациентов составили основную группу, которой кроместандартной терапии был назначен комплекс занятий на роботизированныхтренажерах и 60 (47,6%) человек вошли в контрольную группу.Критерии включения и пациентов в исследование- пациенты с перенесенным инсультом в возрасте 18-86лет;- наличие двигательный нарушений верхней конечности;- отсутствие противопоказаний для использования роботизированныхтренажеров.Критерии невключения пациентов в исследование-наличиепротивопоказанийтренажеров (несросшиесядляиспользованияпереломы;роботизированныхвыраженные,фиксированныеконтрактуры пораженной конечности; открытые кожные повреждения;выраженные спонтанные движения; легочные или кардио-циркуляторныепротивопоказания;необходимостьвпродолжительнойтерапии; противопоказания нахождения в сидячем положении);- инфекционные заболевания;- психические расстройства;- выраженный когнитивный дефицит.34инфузионнойКритерии исключения пациентов из исследования- отказ от подписания информированного согласия;- повторные сердечно-сосудистые события (острое нарушение мозговогокровообращения, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда и т.д.).2.1 Общая характеристика больныхВ исследование было включено 126 пациентов в возрасте от 37 до 86лет (средний возраст 64,96±10,07 лет), 72 (57,1%) мужчины и 54 (42,9%)женщины.В основной группе пациентов было 37 (56,1%) мужчин и 29 (43,9%)женщин в возрасте 61,89±9,65 лет, в контрольной – 35 (58,3%) мужчин и 25(41,7%) женщин в возрасте 68,33±9,5 лет (рисунок 2.1).
Различий по полу ивозрасту пациентов в обследуемых группах выявлено не было.Основной%Основной%ОсновнойОсновной%ОсновнойОсновной%ПроцентОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойОсновная группаМужчиныКонтрольная группаЖенщиныРисунок 2.1. Распределение пациентов по полуВ раннем восстановительном периоде (1-6 месяцев после ОНМК)наблюдался 61 (48,4%) пациент, в позднем восстановительном (более 6месяцев) – 65 (51,6%) (рисунок 2.2).35Основной%Основной%Основной%Основной%ОсновнойПроцентОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойОсновная группаРанний восстановительныйКонтрольная группаПоздний восстановительныйРисунок 2.2. Период инсульта у обследованных пациентовПо характеру инсульта (полушарный) пациенты были распределеныследующим образом: ишемический инсульт (ИИ) был у 97 (77,0%)пациентов, геморрагический инсульт (ГИ) – у 29 (23,0%) (рисунок 2.3).Основной%Основной%ОсновнойПроцентОсновнойОсновной%Основной%ОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойОсновная группаИшемический инсультКонтрольная группаГеморрагический инсультРисунок 2.3.
Характер инсульта у обследованных пациентовОценка сопутствующей патологии выявила, что у всех пациентов,включенных в исследование, была АГ, сахарный диабет 2 типа наблюдался у3630 (23,8%) человек, фибрилляция предсердий – у 28 (22,2%) и инфарктмиокарда (ИМ) в анамнезе – у 11 (8,7%) пациентов (таблица 2.1).Таблица 2.1.Сопутствующая патология у обследованных пациентовСопутствующиезаболеванияОсновная группаРаннийПозднийвосст.восст.периодпериодАГСДФибрилляцияпредсердийИнфарктмиокардавВсегоКонтрольная группаРаннийПоздний Всеговосст.восст.периодпериод333366283260(100%)(100%)(100%)(100%)(100%)(100%)59147916(15,2%)(27,3%)73(21,2%)(9,1%)43(12,1%)(9,1%)(21,2%) (25,0%) (28,1%) (26,7%)1081018(15,2%) (28,6%) (31,3%) (30,0%)73(10,6%) (10,7%)14(3,1%)(6,7%)анамнезе2.2 Методы исследованияВрач вместе с пациентом заполняли специально разработанную анкетув рамках клинико-неврологического обследования.
В данной анкетеуказывались паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, датарождения),фиксировалисьсопутствующиезаболевания(поданныммедицинской документации), учитывалась их клиническая выраженность.Всем пациентам был проведен подробный соматический и неврологическийосмотр, а также оценка тяжести нарушений функции верхней конечности,психического состояния и речевого статуса, результаты которых также быливнесены в анкету.2.2.1 Шкалы, используемые для оценки неврологического статуса372.2.1.1 Шкала оценки тяжести инсульта Национального институтаздоровья США (National Institutes of Health Stroke Score - NIHSS) –применялась у пациентов в раннем (остром) периоде инсульта.Разработанная в 1989 году данная шкала позволяет провестиколичественную оценку неврологического дефицита у пациента с ОНМКинсультом.Полученныебаллысуммируютсяиинтерпретируютсяследующим образом:0 – отсутствие нарушений неврологического статуса;<6 баллов – нарушения неврологического статуса легкой степени;8–16 баллов – нарушения неврологического статуса средней степени;>16 баллов – нарушения неврологического статуса тяжелой степени.2.2.1.2 Модифицированная шкала RenkinДанная шкала позволяет оценить степень инвалидизации пациента:0 баллов - отсутствие признаков инвалидности (пациент выполняет вседействия по уходу за собой без посторонней помощи;Первая степень (1 балл) – незначительная утрата трудоспособности(минимальноеналичиесимптоматики,котораяпозволяетпациентувыполнять обычные повседневные действия и ухаживать за собой безпосторонней помощи);Вторая степень (2 балла) – легкая нетрудоспособность (длявыполнениячастиповседневныхдействийпациентунеобходимапосторонняя помощь);Третья степень (3 балла) – умеренные признаки инвалидности (длявыполнения всех повседневных действий пациенту необходима посторонняяпомощь);Четвертая степень (4 балла) – выраженные признаки инвалидности,стойкая нетрудоспособность (пациент не способен выполнять никакиедействия без посторонней помощи)38Пятаястепень(5баллов)–сильновыраженныепризнакиинвалидности, выраженная нетрудоспособность (пациент прикован кпостели, страдает недержанием и нуждается в постоянном уходе инаблюдении).2.2.1.3.
Индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index)Использование данного индекса позволяет оценить способностьпациентов к выполнению определенных двигательных навыков (например,поднятие предметов с пола, равновесие сидя, прием ванны). Общее значениеиндекса (от 0 до 15) соответствует баллу, присвоенному вопросом, накоторый врач может дать положительный ответ в отношении пациента.2.2.1.4 индекс активности повседневной жизни по шкале Бартель(Modified Barthel Index)СиспользованиеминдексаБартельпроводилиоценкуфункционального исхода, анализируя 10 функций:0–45баллов-тяжелаяинвалидизацияинеудовлетворительныйфункциональный исход;50–75 баллов – умеренная инвалидизация (зависимость) или относительноудовлетворительный функциональный исход;80–95баллов–умеренноеограничениеневрологическихфункций,умеренная зависимость или хорошее функциональное восстановление;100 баллов (максимальный балл по шкале Bartel) – полная независимость вповседневной деятельности.2.2.1.5 Оценка мышечной силыПроводилась по 5-ти балльной шкале:5 баллов – нормальная сила;4балла–способностьподниматьсопротивления;39конечностьпротивнебольшого3 балла – способность поднимать конечность без сопротивления;2 балла – движения только в горизонтальной плоскости;1 балл – слабое сокращение мышц;0 баллов – движения отсутствуют.2.2.2.
Методы исследования психического состояния больных2.2.2.1 Шкала самооценки депрессии БекаДля оценки степени выраженности депрессии была использованашкала самооценки депрессии Бека (BeckDepressionInventory, BDI), котораясостоит из 12 блоков, по 4 утверждения в каждом (Beck А. Т.,1974; Knight R.G.,1984).Данныедепрессивныхутвержденияпереживаний.описываютПациентустепеньпредлагалосьвыраженностивыбратьпо1утверждению из каждого блока. После чего баллы, присвоенные для каждогоутверждения,суммировались.Полученные баллыинтерпретировалисьследующим образом:10-15 баллов - легкая депрессия;16-19 баллов – умеренная депрессия;20-29 баллов – выраженная депрессия;>30 баллов–тяжелая депрессия.2.2.2.1 Краткая шкала оценки психического статуса (Mini mental StateExamination - MMSE)Данная шкала была разработана в 1975 году и представляет собойкраткий опросник (30 вопросов) для скрининговой оценки когнитивныхнарушений.Полученныебаллысуммируютсяиследующим образом:28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;20–23 баллов – деменция легкой степени выраженности;40интерпретируются11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;0 – 10 баллов – тяжёлая деменция.В настоящее исследование не включались пациенты с умеренной итяжелой степенью деменции (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
