Диссертация (1173253), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Все этапы клинического обследования пациенток, у которыхнаступилабеременностьпослелечения,проведенысогласностандартупренатальной диагностики, включая оценку клинического течения настоящейбеременности по триместрам и исход беременности.4142422.3 Лабораторные методы обследования больныхЛабораторное обследование женщин всех групп, а также здоровыхбеременных сочетало как стандартные, регламентированные государственнымигарантиями оказания медицинской помощи, так и специфические исследования,характерные для данной диссертационной работы и определенные ее спецификойи дизайном. Спектр лабораторных анализов включал в себя общеклиническийанализ периферической капиллярной крови и мочи, развернутый биохимическийанализ венозной крови и мочи, исследование параметров различных звеньевсистемыгемостазаполиморфизмаипогормональногоосновнымгенамфона,определениесистемыгенетическогогемостаза,выявлениеиммунологических и инфекционных маркеров.
Для лабораторного обследованияу всех женщин строго натощак производили забор венозной и периферическойкрови, мочи. Накануне пациентки соблюдали диету – исключали жирную,соленую пищу и специи. Интервал между забором биологических жидкостей ипроведением исследований не превышал трех часов. Кратность лабораторныхисследований в динамике определялась дизайном исследования и, как правило,составляла шестикратное определение параметра в идентичных условиях.Исследованиегормоноввсывороткекровивсехбольныхсгиперандрогенией и женщин контрольной группы и включало определениегонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), пролактина, глобулина, связывающегополовые стероиды (ГСПГ), общего тестостерона, эстрадиола, прогестерона, 17гидроксипрогестерона (17-ОНП), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С),кортизола,инсулина.Полученныерезультатысравнивалисданнымиобследования контрольной группы.
Исследование гормонального фона проводилив каждую из фаз менструального цикла, в динамике наблюдения при терапии донаступления беременности.Исследование на наличие инфекций: уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз,вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типов), ВИЧ, HBsAg, HCV, токсоплазмоз икраснуху – проводилось методами прямой иммунофлуористенции (ПИФ) и424343полимеразнойцепнойреакции(ПЦР).Иммунологическиеисследованияпроводили на автоматическом анализаторе Architect 2000 (Abbott, США), Immulite2000 (Siemens, Германия).Биохимические параметры венозной крови определяли с помощьюоригинальныхреагентов,стандартизованныхметодикнаавтоматическихбиохимических анализаторах Architect 2000 (Abbott, США) и Konelab 20i (ThermoFisher Scientific, Финляндия).Все параметры общеклинического анализа крови определялись строго извенозной крови с помощью автоматических гематологических анализаторов(«Cell-DynRuby»,использованиемAbbott,СШАилистандартизованных,«XE-2100»,Sysmex,сертифицированныхЯпония)методиксиоригинальных реагентов.Пациенткам, включенным в исследование, проводилось исследованиесистемы гемостаза (гемостазиограмма) и исследование на наличие генетическихформ тромбофилии.
Исследование гемостаза проводилось каждые четыре неделипо разработанному алгоритму ведения беременности. Изучение системыгемостазавключалотромбоцитоввисследованиепериферическойтромбоцитарногокровиизвенаагрегации(количестватромбоцитов),антикоагулянтного звена (активности антитромбина III и активности протеина С спомощью парус-теста), определение активированного времени рекальцификации(АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Такжевсем пациенткам проводилась тромбоэластография (ТЭГ) и выявление маркеровтромбофилии, включающих определение поздних низкомолекулярных продуктовдеградациифибрина/фибриногена(Д-димер)спомощьюлатекс-теста,основанного на иммунологической реакции.Диагностику антифосфолипидного синдрома осуществляли на основаниивыявления антифосфолипидных антител IgG с помощью иммунологическоготестирования и волчаночного антикоагулянта (ВА) в тесте Рассела с разведеннымядом гадюки (dRVVT) с проведением подтверждающих и коррекционных проб.Анализ проводился для исключения влияния различных ингибиторов и434444исключениянарушенийфакторовсвертывания.Антителаккофакторамфосфолипидов антитела к аннексину V (IgG), антитела к ß2-ril-l(IgG), антитела кпротромбину – II фактор свертывания (IgG), антитела к физиологическимантикоагулянтам (протеины С и S) исследовали с помощью иммуноферментногоанализа (ИФА), в случае, если антифосфолипидные антитела и волчаночныйантиген не обнаруживались, но при этом подозревалось наличие наследственнойтромбофилии.Выявление генетических форм тромбофилии (мутации MTHFR С677Т,протромбина G20210A, полиморфизм гена «675 4G/5G» концентрации PAI-1,мутации FV Leiden) проводилось с использованием полимеразной цепнойреакции на аппарате Rotor-Gene Q в режиме реального времени с помощьюстандартизованных методик с использованием сертифицированных реагентов.Диагностику инсулинорезистентности выявляли с помощью проведенияглюкозотолерантного теста (ГТТ).
Определяли концентрацию инсулина иглюкозы натощак и после приема 75 гр. глюкозы перорально через 2 часа.Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазнымэкспресс-методика на портативном глюкометре «One Touch » тест – полосками«Lifesean» фирмы «Jounson and Jounson» (США).ДляподтверждениядиагнозаНК-ВДКНпациенткампроводилисьгормональная проба. Классической пробой для подтверждения диагноза НКВДКН считается – проба с АКТГ. Обычно проводят короткую пробу с АКТГ:внутримышечное введение препарата пролонгированного действия. До введенияи спустя 60 мин определяют концентрацию стероидов в сыворотке крови. Иногдадля повышения точности диагностики концентрацию стероидов определяют через30 и 60 мин [52].
Проба с дексаметазоном используется для исключениявирилизирующейопухоликорынадпочечников.Принормальномфункционировании надпочечников прием дексаметазона вызывает подавлениеАКТГ и снижение синтеза надпочечниковых стероидов. При опухоли корынадпочечников в результате пробы наоборот не происходит уменьшение синтезастероидов [15, 30, 77].444545Для подтверждения и/или уточнения диагноза НК-ВДКН и с цельюдальнейшегогенетическогоконсультированияпациентовпроводилосьгенетическое обследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы - CYP21(рисунок 2) [30]. Исследование проводилось в Центре Иммунологии иРепродукции.Рисунок 2 – Фенотипическая корреляция наиболее частых мутаций генаCYP21 при различных формах ВДКН.Сольтеряющая форма- E3del- I2spl-I172N- R356W- Q318X- Кластер Е6- V237EВирильная форма- P453S- P30L- I172NНеклассическая форма- V281L- P30L-P453S-P105L-R339H-V304M-G375SДля оценки состояния мочевыделительной системы так же проводилиобщеклинический и биохимический анализ мочи всех пациенток.
Для этогопроизводился сбор утренней порции мочи в стерильную баночку для оценки еефизико-химических характеристик (цвет, прозрачность, удельный вес, рН, белок,глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, гемоглобин) имикроскопии осадка (эпителий, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии,соли).Гистологическое исследование ткани плаценты обследованных пациентокпроводилось в патоморфологической лаборатории городской клиническойбольницы им. В.П. Демихова согласно регламентирующим документам постандартизованным методикам.2.4 Инструментальные методы обследования больныхУльтразвуковаядиагностикаструктурно-функциональногосостоянияорганов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства до454646наступления беременности, и матки беременной, а оценка развития плодапроводилась на протяжении всей беременности согласно стандартам сиспользованием специализированного звукопроводящего геля.
Использовалисьультразвуковые аппараты фирмы "Toshiba-SSH 140А" (Япония) и "Acuson 128ХР/10" (Япония) с применением трансвагинального датчика PVF-621VT частотой7.5 MHz (для диагностики в на ранних сроках) и абдоминального датчика PVF375MT с частотой 3.75 MHz (для диагностики на более поздних сроках).Цервикометрия позволила в динамике оценить длину и состояние шейки матки,функциональные изменения плаценты, состояние плода.При проведении УЗИ в период лечения обращали внимание на размерыматки и яичников, состояние эндометрия, размер доминантного фолликула(особенно после проведения консервативного и хирургического леченияпациенток).Впервомтриместребеременностиспомощьюультразвуковогоисследования определяли размер желтого тела, диаметр желточного мешка,соответствие размеров между диаметром плодного яйца и копчико-теменымразмером, между менструальным и фетометрическим возрастом.
С 11 по 13неделю беременности проводили комплексное I скрининговое ультразвуковоеобследование с целью выявления хромосомных патологий плода, включающееопределениетолщиныворотниковогопространства,субъединицыХГЧ(свободной ß), РАРР-А.Во втором и третьем триместрах беременности проводилась ультразвуковоеобследование совместно с эхографической диагностикой фето-плацентарнойсистемы: допплерометрическое исследование выполняли после 24 недели 2 раза вII-III триместрах, кардиотокографию плода проводили после 30 недели 4 раза вмесяц.
В сроках гестации 22-24, 28-32, 34-36 недели, а также перед родами (после37 недели) оценивали структурные изменения в плаценте, характер гемодинамикив артериях пуповины, маточных артериях, средней мозговой артерии плода(система «мать-плацента-плод»). При исследовании учитывали физиологическиеизменения в плаценте, которые происходят по мере развития и созревания плода.464747Картиотокографию (КТГ) проводили после 30-й недели беременности длядинамического наблюдения за состоянием плода, Мониторинговое наблюдениеосуществлялось методом наружной (непрямой) КТГ на аппарате «Sonicaid TEAM'CARE Oxford' i nstruments» (Великобритания). КТГ проводили в течение 20-30минут с интервалом в неделю до срока родов, что позволяло определить частотусердцебиений плода и их изменения при шевелении плода и сократительнуюактивность матки.
Оценку КТГ проводили в баллах по шкале W. Fischer.2.5 Методы статистического анализа полученных результатовСтатистическую обработку полученных в ходе диссертационной работыданных проводили с использованием пакета программы Statistica-6 (StatSoft Inc.,США).Присравненииколичественныхпризнаковдвуханализируемыхсовокупностей не связанных выборок, подчиняющихся закону нормальногораспределения,использовалиt-критерийСтьюдента,значимо(р<0,05)отличающихся в сравниваемых группах. Критерий Манна-Уитни применяли в техслучаях, когда сравниваемые совокупности несвязанных выборок, согласноопределению критерия Колмогорова – Смирнова, не подчинялись законунормального распределения.474848ГЛАВА IIIОсобенности клинического течения беременности и родов у больных сгиперандрогенией и нормальной массой тела на основании ретроспективногоанализаПервая часть исследования была посвящена изучению особенностейклинического течения беременности и родов у больных с гиперандрогенией инормальной массой тела на основании ретроспективного анализа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
