Диссертация (1173253), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В плаценте под действием различныхферментных систем из ДГЭА-С синтезируются эстрогены, прежде всего эстриол[21]. Увеличение концентрации глобулин, связывающего половые гормоны(ГСПГ) в период беременности сопровождается уменьшением соотношениясвободного тестостерона к свободному эстриолу, усиливая эстрогенные эффекты[115, 134].Выделяют две основные формы ГА: опухолевую и неопухолевую(функциональную). Но в основном ГА классифицируют в зависимости от генезанарушений.
Выделяют яичниковую, надпочечниковую и смешанную формы, а141515также, обусловленную повышением периферического метаболизма тестостерона сдегидротестостерон (рецепторная форма). ГА может быть истинной илиабсолютной(повышениеуровняандрогеновдоказанолабораторнымиисследованиями) или относительной (клинические симптомы ГА связаны сповышенной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам) [15, 130, 133].Надпочечниковаяврожденнойгиперплазиейформадисфункциейгиперандрогениикорынадпочечниковможетнадпочечников(синдромбыть(ВДКН),Иценко-Кушинга)обусловленаприобретеннойилиналичиемвирилизирующей опухоли надпочечников. Наибольший интерес для акушеровгинекологов представляет врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН),так как приводит к выраженным проявлениям ГА. Врожденная дисфункция корынадпочечников – это заболевание, обусловленное врожденной неполноценностьюферментныхсистемкорынадпочечников,участвующихвсинтезекортикостероидов (Е25.0 по МКБ-10, 2019).
Первое упоминание о случаях ВДКНпоявилось в отечественной литературе в 1924 г. в результате исследований О.В.Верещинского [4, 10, 13].К надпочечниковой гиперандрогении приводят многообразные факторы,различающиеся по механизмам действия – это группа, наследуемых заболеванийпо аутосомно-рецессивному типу, обусловленных генетическими дефектамистероидогенеза, характеризующих нарушением синтеза кортикостероидов. Помнению ряда авторов, возникновению надпочечниковой гиперандрогении могутспособствовать стрессовые факторы [13, 25].Наиболее часто встречается дефицит 21-гидроксилазы, степень проявленийзависит от полноты блока ферментных систем. Выделяют полный и частичныйблок синтеза 21-гидроксилазы. При полном (абсолютном) блоке жизнь организманевозможна.
Частичный блок 21-гидроксилазы характеризуется гиперпродукциейстероидов с андрогенными свойствами, и клинически проявляется признакамивирилизации – «вирильная» форма (или «простая» форма адреногенитальногосиндрома (АГС) без заметной глюкокортикоидной и минералокортикоиднойнедостаточности) [9, 60].151616Наличие ферментного дефекта приводит к повышенному образованиюпромежуточных продуктов биосинтеза: прогестерона, 17- гидроксипрогестерона(17-ОНП) и андрогенов (ДГА, андростендиона). Андростендион в процессепериферической конверсии превращается в тестостерон, повышение уровнякоторого и определяет появление клиническую симптоматику заболевания [15].Наиболее часто при дефиците 21-гидроксилазы встречается «поздняя»(латентная) неклассическая форма врожденной коры надпочечников.
НК-ВДКНхарактеризуется поздним началом заболевания и стертыми клиническимипроявлениями. Клиническая симптоматика заболевания проявляется только врепродуктивном возрасте и, как правило, проявления ее незначительны.Провоцирующим фактором может являться начало половой жизни, стресс,инфекция, беременность. У таких больных правильное телосложение и строениеполовых органов, могут отмечаться незначительный гирсутизм, акне, себорея,нарушение менструальной функции. Довольно часто единственным проявлениемзаболевания может быть привычное невынашивание беременности в анамнезе[10, 70].Данная форма ВДКН характеризуется отсутствием клинических проявленийгиперандрогении, нормальный менструальный цикл.
Единственными симптомамизаболевания могут быть невынашивание, мертворождение или ранняя детскаясмертность, рождение детей с классической формой ВДКН [15, 25].«Поздняя»формыВДКНвстречаютсячащевсего,представляютнаибольшую сложность при дифференциальной диагностике. Стоит отметить, чтохарактерным клиническим маркером надпочечниковой гиперандрогении являетсябеременность, которая прекращает развиваться. И именно с этими формамизаболевания, наиболее часто встречаются в своей практике гинекологи [15].Основным диагностическим критерием, по мнению С.А. Кузьминой убольных с надпочечниковой формой ГА при УЗИ отсутствуют поликистозныеизменения яичников, что наблюдается при овариальной форме ГА.
Это являетсяважнымдифференциальнодиагностическимфакторомдляопределенияисточника гиперпродукции андрогенов, а также уровень 17-ОНП в крови [15, 59].161717Состояние, при котором яичники являются источником избыточнойпродукции андрогенов – овариальная форма ГА. Изменения в яичниках,приводящие к ГА могут быть опухолевыми (андрогенпродуцирующие опухолияичников) и функционального генеза. Наиболее часто встречающаяся форма, этосиндром поликистозных яичников (СПКЯ) (Е28.0 по МКБ-10, 2019г) [53, 117,125, 126].Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большоеколичество исследований в этой области.
Одним из главных моментов впонимании патогенеза, несмотря на многочисленные егопричины, во всехисследованиях является первичное или вторичное нарушение регуляции вгипоталамо-гипофизарной системе [4, 51].Усиление синтеза андрогенов в яичниках могут иметь экстраовариальныепричины: преимущественно жировая ткань – инсулинорезистентсность (ИР) и,как следствие, гиперинсулинемия (ГИ).
У половины больных с СПКЯ отмечаетсяИР и ГИ. Избыток инсулина, через рецепторы различных факторов роста,стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) в аденогипофизе иандрогенов в яичниках и надпочечниках. Прослеживается непосредственная связьмежду СПКЯ и ИР. Раньше ИР являлась характерной для СПКЯ, связанного сожирением, но в настоящее время установлено, что ИР имеет место и принормальном индексе массы тела (ИМТ) [39].
Однако стоит отметить, чтоотсутствие толерантности к глюкозе все же наиболее характерно для полныхпациенток с СПКЯ по сравнению с пациентками, имеющими недостаточностьмассы тела (практически в 3 раза чаще). ИР при СПКЯ, по мнению большинстваисследователей, связана с наличием дефекта в пострецепторном отделе местсвязывания инсулина [13, 59, 95].Клиническая картина СПКЯ достаточно характерная и проявляетсянарушениями менструального цикла, бесплодием, гирсутизмом. Степень тяжестинарушений менструального цикла различна: от олигоменореи или вторичнойаменореивплотьдоаномальныхматочныхкровотечений.Нарушенияменструального цикла сопровождается хронической ановуляцией, которая171818приводит к первичному бесплодию.
Беременность, как правило, наступает послеуспешного лечения бесплодия, то есть стимуляции овуляции или хирургическоголечения [3, 51].Основными диагностическимикритериями СПКЯ являются данныеклинического, гормонального обследования и результаты УЗИ. При сбореанамнеза обращают внимание на олигоменорею с возраста менархе, ановуляциюхарактерную для СПКЯ, первичное бесплодие, ранние потери беременности [51].В соответствии с эхографической картиной яичников используетсяклассификация, предполагающая наличие: 1.
Диффузного мелкоячеистогомультифолликулеза - увеличенных в объеме яичников, имеющих сферическую,иногда овоидную форму. Фолликулы расположены по всей толщине стромыяичников; 2. Периферического мелкоячеистого мультифолликулеза (ПМФ) –яичников, имеющих растянутую овоидную форму. Фолликулы расположенысубкапсулярно. При этом также имеется два подтипа данных яичников: первыйтип включает одноярусный мультифолликулез (фолликулы расположены в одинряд), второй - многоярусный мультифолликулез (расположение фолликулов внесколькорядов,чащевсего)2).Предложенатакжеклассификация,предполагающая деление в зависимости от диаметра фолликулов, в соответствиис которой выделяется мелкоячеистый (с диаметром фолликулов 5-8 мм) имикроячеистый (с диаметром фолликулов менее 4 мм) [10].
При этом I тип чащевыявляется у пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела, II достоверно чащевстречается у пациенток с избыточной массой тела [42].На симпозиуме, посвященном СПКЯ, в Роттердаме (2003г) было приняторешение об установлении диагноза «СПКЯ» на основании двух из трехкритериев: олигоменорея и/или ановуляция; клинические или биохимическиепризнаки ГА; эхографические признаки поликистозно – измененных яичников[15, 127, 128].Проявления клинической симптоматики ГА, будут зависеть от источникагиперпродукции андрогенов, что и будет являться первостепенным для выборадальнейшей тактики лечения.1819191.2 Гиперандрогения и беременностьБеременность является одним из провоцирующих стрессовых факторов,выявляющих скрытую неполноценность ферментных систем стероидогенеза сразвитием гиперандрогении.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
