Диссертация (1173253), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В случае наступления беременности у женщины сгиперандрогенией,существенно увеличивается риск патологии беременности.Наиболее значимым является I триместр гестации, в сроках 6-10 недель, чтоможет привести к гибели эмбриона или к самопроизвольному прерываниюбеременности, что обусловлено такими гормональными нарушениями, какгиперандрогения,формированиенедостаточностьжелтоготела,лютеиновойнарушениемфазы,неполноценноесекреторнойтрансформацииэндометрия. В результате этих изменений происходит неполноценная инвазиятрофобласта и формирование неполноценного хориона, и как следствиепрерывание беременности.
Проявлениями гиперандрогении во II и III триместрахбеременности могут являться такие осложнения как истмико-цервикальнаянедостаточность (ИЦН), возможно развитие плацентарной дисфункции, задержкивнутриутробного развития, в отдельных случаях – антенатальная гибели плода[37, 51].Стоит отметить, что гормональные изменения в организме беременнойженщины, также связанны с наличием фето-плацентарного комплекса. В плацентесинтезируетсяэстриолподвоздействиемДГЭА-С,образующийсявнадпочечниках матери и плода; кроме того плод секретирует андрогены,превышающие количество андрогенов секретирующийся в организме матери.Повышение уровня материнских андрогенов нейтрализуются, за счет ферментнойсистемыплаценты.обусловленоПредотвращениеароматазнойактивностьювирилизацииплаценты,женскогокотораяэмбрионапрепятствуетсвободному поступлению тестостерона и андростендиона к плоду.
Эти измененияобусловлены физиологическим увеличением концентрации андрогенов в плазмекрови в период гестации, которые связанны с повышением концентрации ГСПГ,андрогены, связанные с ГСПГ не активны. Следует отметить, что определение192020стероида17-ОНПгестационногокакпериодамаркерарискаандрогензависимыхпредпочтительнее,изолированное определение содержаниячемДГЭА-С,осложненийкрометого,ДГЭА-С в сыворотке кровиубеременных не имеет диагностической значимости в, качестве маркераандрогензависимых осложнений. Как уже было отмечено, что маркером ГАовариального генеза в период беременности является индекс свободноготестостерона, увеличение концентрации которого остается неизменный напротяжении всей беременности [12, 123].Современные подходы к дифференциальной диагностике ГА предполагаютпроведение полного обследования и постановки диагноза на этапе планированиябеременности.
Клинические проявления НК-ВДКН минимальны, и наступившаябеременностьслужитвыявляющимскрытуюсильнейшимдисфункциюпровоцирующимстероидогенеза.фактором,Повпервыеобсуждаемымрезультатам ретроспективно-проспективного исследования у пациенток с НКВДКН с дефицитом 21-гидроксилазы, беременность у которых наступила доустановления диагноза НК-ВДКН частота самопроизвольных выкидышей выше,по сравнению с теми у которых беременность наступила после постановкидиагноза, и соответствующей терапии глюкокортикостероидами (ГКС) [41].Своевременная диагностика ГА и патогенетический обоснованная терапияпозволяют сократить репродуктивные потери на ранних сроках гестациивследствие снижения гиперандрогенного воздействия на хорион [15].Выделяется три периода, наиболее значимые в период беременности, когдау пациенток с ГА происходит значительное повышение уровня андрогеноввследствие, синтезируемых андрогенов плодом – 12-13 недель, 23-24 недели и 2728 недель.
По мнению авторов, наиболее частым осложнением первого триместрабеременности является угроза прерывания беременности, которая выявляется в66,7-95,2% наблюдений; неразвивающаяся беременность, анэмбриония и другиерепродуктивные потери до 12 недели составляют около в 14-20% наблюдений;токсикоз первой половины беременности – 9 - 26,2% наблюдений [20, 23, 25].202121Повышенный уровень андрогенов влияет на состояние яйцеклетки, желтоготела и эндометрия, нарушение секреции ЛГ вызывает подавление секрецииэндометрия, что и будет способствовать самопроизвольному прерываниюбеременности.Крометого,исследованияпоказывают,чтооднимизпатогенетических факторов плацентарной дисфункции является нарушениемикроциркуляции в маточно-плацентарном кровотоке, которое обусловленоизменением реологических и коагуляционных свойств крови. Предполагается, чтоизбыточная выработка андрогенов во время беременности ведет к стазу исклеротическим изменениям в микроциркуляторном русле, и как следствие,ухудшению кровотока в маточно-плацентарных сосудах и межворсинчатомпространстве.
Все изменения микроциркуляторного русла, во многом влияют навозникновение плацентарной дисфункции. По результатам ряда исследований, убеременных женщин с ГА повышение концентрации 17-ОНП в I триместребеременности позволяет с большой вероятностью прогнозировать возникновениеандрогензависимой патологии беременности [25, 31, 68].К основным осложнениям II триместра беременности с ГА относятся:угрожающее прерывание беременности (у 25-69,2% и развитие ИЦН у 17-48%).Наиболее частыми осложнениями III триместра беременности при ГА являютсяразвитие вторичной плацентарной дисфункция (ПД) (55% - 70%), гестозы (16,1%- 57,9%), преэклампсия (2,5%), угроза преждевременных родов (12% - 25,2%) [50,51].Стазисклеротическиеизменениявмикроциркуляторномрусле,сопровождающие ГА, отрицательно сказываются на состоянии маточноплацентарного кровотока и приводят к нарушению фето-плацентарной системы,развитию плацентарной недостаточности и внутриутробному страданию плода[37].
Многочисленные исследования доказывает, что объем межворсинчатогопространства (МВП) плаценты зависит от двух составляющих – компактностирасположения в нем ворсин и от находящегося в его составе перивиллезногофибриноида [12, 37]. Исследования свидетельствуют о значимом сниженииобъема МВП у пациенток с ГА. Наиболее выраженное его уменьшениеотмечаласьубеременныхбезкоррекцииглюкокортикостероидамив212222прегравидарном периоде. Учитывая сказанное, можно прийти к выводу, чтобеременные с ГА относятся к группе высокого риска по развитию фетоплацентарнойнедостаточности.Помнениюрядаавторов,плацентарнаянедостаточность, сопровождающаяся ГА, диагностируется в основном во II-IIIтриместрах, когда становится декомпенсированной, а ее лечение не эффективным.Состороныплоданаблюдаютсятакиеосложнениякакхроническаявнутриутробная гипоксия плода в 37,6-75,6% наблюдениях, синдром задержкиразвития плода (СЗРП) – 17,4-37,6% [1, 37].Избыточная продукция андрогенов во время беременности оказываетотрицательное влияние и на течение родов.
К наиболее частым осложнениямотносятся: нарушение родовой деятельности (слабость родовой деятельности) в19,3-48,4%,несвоевременноеизлитиеоколоплодныхводв19,2-40,3%,преждевременные роды – 16 - 23,8% [8, 15, 70]. В родах медикаментознаякоррекция данных осложнений, в случае ее неэффективности, определяетпоказания к проведению экстренного кесарева сечения, как со стороны матери,так и со стороны плода.
Из многочисленных исследований видно, что количествооперативных родов (кесарево сечение) при ГА достоверно выше, чем прифизиологической беременности и по данным разных авторов составляет 16,953,7%. Это объясняется отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом(бесплодие или привычное невынашивание беременности), повышенной частотойаномалий родовой деятельности в сочетании с гипоксией плода. В связи с этимповышаетсянеобходимостьразработкимероприятийдляэффективнойпрофилактики осложнений при ГА на этапе прегравидарной подготовки и сранних сроков беременности [20, 21].Как уже было отмечено, терапия, направленная на лечение и профилактикугиперандрогенных состояний, должна начинаться на этапе прегравидарнойподготовки и с ранних сроков беременности.
Сроки проводимой терапии вкаждом конкретном случае определяются индивидуально, в зависимости отакушерско-гинекологического анамнеза, степени выраженности ГА по ееклиническим и биохимическим проявлениям, сопутствующих экстрагенитальных222323заболеваний. У пациенток с бесплодием и/или с привычным выкидышем терапияв первую очередь должна быть направленна на восстановление репродуктивнойфункции и на сохранение беременности с наименьшими проявлениямиандрогензависимых осложнений. Стоит отметить, что исход беременности упациенток с ГА имеет важное психоэмоциональное значение. По мнению авторов,у большинства женщин с ГА именно благоприятное завершение беременностиспособствует улучшению психоэмоционального состояния, восстановлениюнарушенноговпрошломменструальногоцикла,нормализацииуровнейандрогенов и повторному самопроизвольному наступлению беременности инормальных последующих родов без корригирующей гормональной терапии [31,35, 72].1.3 Гиперандрогения, как фактор риска развития истмикоцервикальной недостаточностиДоля истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в структуре причинпреждевременныхродовзанимаетодноизведущихмест[46].Кпредрасполагающим факторам развития ИЦН относят отягощенный акушерскогинекологический анамнез (аборты с внутриматочными вмешательствами,воспалительными осложнениями и др.) в сочетании с местной хроническойинфекцией, многоплодием, развитием осложнений беременности в виде угрозыпрерывания, преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности и др.
[26,53].Диагноз ИЦН ставится на основании данных анамнеза, выявленииопережающихсрокибеременностиизмененийшейкиматкипригинекологическом и ультразвуковом обследованиях женщин (размягчение и/илиукорочение шейки матки, расширение цервикального канала, пролабированиеплодного пузыря в шеечный канал). Из лечебных мер широко используютсяхирургическая коррекция шейки матки (наложение циркулярных швов вмодификациях по McDonald, Wurm-Hefner и др.), введение акушерскогоразгрузочного пессария во влагалище, сохраняющая беременность терапия232424(токолитики и др.).
Однако, несмотря на комплексные профилактические илечебные меры, в том числе и прегравидарные, преждевременные родынаступают в 10–30 % наблюдений. При этом роды обычно начинаются спреждевременного разрыва плодных оболочек, а частота кесарева сечениядостигает 80%, которое в половине случаев выполняют в экстренном порядке.При этом у новорожденных нередко низкая оценка по шкале Апгар, гипотрофияразличной степени [1, 7, 11].В соответствии с данными исследователей, все больше внимания уделяетсяпроблеме взаимосвязи гормональных нарушений и рисков развития ИЦН.Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемостигиперандрогении, в связи, с чем в современной литературе появляется все большеданных об ассоциации ИЦН с различными гормональными нарушениями [46].Патогенетическиемаркерыдегидроэпиандростерон-сульфатадефицита(ДГЭА-С)21-гидроксилазыкакосновныхиандрогенов,вырабатываемых надпочечниками, являются основными диагностическимикритериями НК-ВДКН.
Исследователями указывается, что сочетанное повышениеуровней 17-ОП и ДГЭА-С увеличивает вероятность развития истмикоцервикальной недостаточности – в 15 раз, в то время как увеличениеконцентрации 17-ОНП, на фоне нормального уровня ДГЭА-С, не повышаетшансовразвитияподчеркиваетсяосложненийповышениебеременности.частотыИЦН,Исследователямиассоциированноестакжеуровнемтестостерона [22].В работе Л.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
