Диссертация (1173253), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Кроме того, ранняя диагностика ГА с учетомисточника гиперпродукции андрогенов, применение адекватной комплекснойлечебной терапии во время беременности у пациенток с ГА позволит снизить899частоту осложнений во время беременности, в родах и улучшит перинатальныеисходы.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:1. Комплексная прегравидарная подготовка у беременных с ГА и нормальноймассой тела, установленной до беременности с последующей оценкойэффективности, направленная на нормализацию показателей андрогенов;2. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток с ГА инормальной массой тела. Патогенетический обоснованная индивидуальнаятактика лечения позволила снизить отрицательное влияние ГА на течениебеременности и исход родов;3.
Анализтечениябеременностейиисходов родов упациентоксгиперандрогенией и нормальной массой тела с выделением групп высокогориска развития акушерских осложнений, на основании результатахгормональногомониторинга,отсутствиемразличийвчастотевозникновения акушерских осложнений во время беременности и родов сгруппой без ГА.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты диссертационной работы внедрены в повседневную практикуврачейамбулаторно-поликлиническогоцентраженскойконсультации,родильного отделения ГБУЗ «ГКБ им. В.
П. Демихова ДЗМ» Юго-Восточногоадминистративного округа города Москвы. Предложенные результаты включеныв учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультетаФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ и используютсяпреподавателямикафедрынатеоретическихзанятияхсостудентами,клиническими ординаторами, интернами, врачами, в лекционном материале иметодических рекомендациях.91010ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРААвтор непосредственно участвовала в обследовании, наблюдении и лечениипациенток, включенных в исследование.В полном объеме самостоятельно проводила поиск и анализ доступнойотечественной и зарубежной литературы по теме. Автор лично провел изучениеисторий болезни архивного материала. Автором проведена клиническая работа поведению беременности, лабораторному и инструментальномуобследованиюпациенток с различными формами ГА и нормальной массой тела, включенных вданное исследование.
Самостоятельно выполнял статистическую обработкурезультатов исследования и анализировал полученные данные, а такжеподготовила публикации по теме исследования.АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИМатериалы диссертации обсуждались на 39, 40, 41 научной конференциимолодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова.ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙПо теме диссертации опубликовано 3 статьи и 3 тезисов. Статьиопубликованы в отечественных журналах, рекомендованных ВАК МинобрнаукиРоссиии.СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 133 страницах текста и состоит из введения,обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственныхисследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы, включающего 135 наименований, в том числе79 отечественных и 56 зарубежных источника.
Работа иллюстрирована 39таблицами, 9 рисунками.101111ГЛАВА IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫНа сегодняшний день репродуктивные потери являются одной изактуальных проблем, как в Российской Федерации, так и во всем мире.Актуальность данной проблемы обусловлена их стабильной и достаточновысокой частотой. Ввиду активного внедрения государственных программ,реализуемых в этой области, в нашей стране отмечаются позитивные сдвиги,однако снижение репродуктивных потерь в настоящее время остается одной изприоритетных задач здравоохранения [7, 83, 84].По данным отечественных исследователей, самопроизвольное прерываниебеременности происходит у каждой 5-й женщины, при этом в 75-80%этопроисходит в срок до 12 недель. Наличие некоторых эндокринных заболеванийприводит к привычному выкидышу у 8-20% беременных женщин [55].
Вэтиологии невынашивания беременности эндокринные нарушения у материсоставляют от 30 до 78,2 %. Помимо генетических и инфекционных факторовпрерывания беременности, основными эндокринными причинами прерываниябеременности являются гиперандрогения различного генеза, недостаточностьлютеиновой фазы, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы [4,121, 122].Гиперандрогения (ГА) или избыток андрогенов – наиболее частаяэндокринная патология репродуктивной системы, которой наблюдается около 510% женщин в популяции, кроме того у 35-40% пациенток, страдающихбесплодием, обусловленным хронической ановуляцией, и у пациенток с потерейплода в анамнезе, ранее была выявлена ГА [81, 93, 97, 100].Проявление симптомов андрогенизации вызывало всегда большой интерес[80, 82].
В конце XIX века российский исследователь проф. К.Ф. Славянскийупоминал о поликистозном строении яичников в своих лекциях. Уже позже проф.С.К. Лесной в 1928 году описал морфологическую картину поликистозных111212яичников и написал в своей работе об успехе клиновидной резекции яичников упациентокс аменореейи опсоменореей. В 1935 году американскимигинекологами И. Штейном и М. Левенталем был четко описан синдром, прикотором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоихяичниках.
С тех пор этот синдром долгое время так и называли – синдромомШтейна-Левенталя. Также значительным является сделанное исследование в1958г. Jayle и соавт. о дефиците 21-гидроксилазы у больных с вирильной формойгиперплазии коры надпочечников. И только в 1990 году комиссия Национальногоинститута здоровья в США (NIH, США) сформулировала критерии этогозаболевания. У женщин следует диагностировать поликистоз яичников, если приотсутствии каких-либо очевидных причин у нее одновременно присутствуют:избыточнаяактивностьбиохимическиеилипризнаки);секрециянарушениеандрогенов(клиническиеменструальногоцикланаи/илифонеолигоменореии и/или ановуляции.
Новое определение предложено былоконсенсусом экспертов в 2003 году в Роттердаме: у пациентки должноприсутствовать два из трех симптомов, к уже обозначенным двум добавленовыявление поликистозных яичников по данным УЗИ органов малого таза [58, 91,111].Одним из наиболее часто встречающих заболеваний, протекающим спроявлениями гиперандрогении, является синдром поликистозных яичников(СПКЯ), который встречается у 60-75% женщин.
Другой причиной проявленийГА, которая встречается реже, но, не менее значима, это неклассическая формаврожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) [81, 93, 97, 100].Следует отметить гетерогенность клинических проявлений ГА, в результатечего клинические проявления могут изменяться в течение времени у каждойотдельной пациентки. Клинические признаки ГА могут проявляться и безлабораторного подтверждения ГА. Поэтому диагностика синдрома ГА должнабыть комплексной с определением клинических и биохимических проявленийизбыточной секреции андрогенов [108, 109, 110, 112, 113].1213131.1 Синдром гиперандрогенииАндрогены выполняют важные функции в женском организме, одной изглавных является влияние на репродуктивную систему. Механизмы, приводящиек эндокринным нарушениям, и, как следствие, к нарушению функционированиярепродуктивной системы, окончательно не изучены и являются предметомисследования многих ученых [72, 80, 81].Проводилисьмногочисленныеисследования,посвященныепроблемегиперандрогении.
Наиболее распространённое определение патологическогопроцесса, связанного с избыточной продукцией андрогенов и их клиническихпроявлений в женском организме, получил термин "синдром гиперандрогении".Нарушения биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов на различныхэтапах и источники их продукции, обусловливают многообразие вариантовклинической симптоматики гиперандрогении женского организма [15, 114, 115,130, 131, 132].Повышенная продукция андрогенов в организме клинически проявляетсягирсутизмом (рост волос на лице и теле по мужскому типу), acne vulgaris(появление на коже акне), себорей, андрогенной алопецией (выпадение волос наголове). Снижение тембра голоса (барифония), изменение телосложения(маскулинизация) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер,гипертрофия клитора (клиторомегалия) – крайняя степень маскулинизации.
Вфизиологических концентрациях андрогены участвуют в механизме образованиядоминантногофолликулавяичниках,способствуютростуфолликула,стимулируют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, в большихконцентрациях вызывают атрезию фолликула [94, 96, 106].Гиперпродукция андрогенов в женском организме приводит к нарушениямрепродуктивной системы: нарушение менструального цикла (50-70%), бесплодия(60-80%), невынашивание беременности (20-30%).
ГА представляет важнуюмедико-социальную проблему. Эта проблема не только медицинская, но и131414социальная, так как у некоторых пациенток репродуктивного возраста нарушаетсяпсихоэмоциональное состояние [90].Андрогены в женском организме синтезируются в яичниках (клеткиовариальной стромы, клетках внутренней оболочки фолликула – тека-клетки) до25%, в надпочечниках (клетки сетчатой зоны коры надпочечников) до 25%, впериферической ткани (жировая клетчатка, кожа, скелетные мышцы) до 50%, а вовремя беременности – плацентой [67, 88, 98, 107, 110].Основными синтезируемыми андрогенами в женском организме, являютсядигидроэпиандростендион (ДГА), дигидроэпиандростендион-сульфат (ДГА-С),андростендион (Ан), андростендиол (Ал), тестостерон (Т) и дигидростестотерон[90, 98, 119, 120].В период беременности синтез андрогенов имеет ряд особенностей, чтосвязанносформированиемфето-плацентарногокомплекса.Плацентаспособствует сохранению и прогрессированию беременности, за счет своейгормональной функции.
Благодаря системе мать-плацента-плод в плацентупоступают андрогены из кровотока матери и являются источником эстрогенов ипрогестерона. Основным субстратом для синтеза эстрогенов в плаценте являютсяандрогены, которые поступают из надпочечников плода. В плаценте инадпочечниках плода из холестерина синтезируется в прегненолон, которыйиспользуется надпочечниками плода для синтеза ДГЭА и ДГЭА-С, далее в печениплода происходит трансформация ДГЭА-С, который и будет являться источникомдля образования в плаценте эстрогена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
