Диссертация (1173253), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Существует мнение, что пациенткам приСПКЯ с нарушение толерантности к глюкозе и при сахарном диабете 2-ого типа,бигуанидынаоборотпоказаны[86,103].Такженазначениепрепаратарекомендовано для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников прибесплодии во время проведения ЭКО [37].У инсулинорезситентных больных с СПКЯ независимо от массы тела нафоне терапии бигуанидами нормализуются показатели метаболизма глюкозы иинсулина, уменьшается длительность менструального цикла, снижаются уровниЛГ и тестостерона, но не наблюдается восстановления овуляции и фертильности.Терапия бигуанидами проводится как подготовительный этап для более успешнойстимуляции овуляции при нормализации уровня тестостерона и ГСПГ в плазмекрови, снижении уровня ЛГ, а также отношения ЛГ/ФСГ [12, 21].Выявление источника и механизма повышенного синтеза андрогеновпозволяет проводить патогенетическое лечение ГА.
Так при гиперандрогении,связанной с дисфункцией коры надпочечников проводится заместительнаятерапия глюкокортикоидами. Терапия глюкокортикоидами проводится как вкачестве самостоятельного лечения, так и как подготовительная терапия киндукции овуляции при НК-ВДКН. Используются такие препараты, как303131дексаметазон, метилпреднизалон. Дозы и длительность приема препаратовопределяютсястепеньюнедостаточностифермента21-гидроксилазы.Адекватность дозы оценивается по результатам исследования надпочечниковыхгормонов в динамике. Уприменяютсясцельюданной категорииоптимизациибольныхфункцииглюкокортикоидыгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и восстановления репродуктивной функции [15, 33].Большинствоисследователейсчитают,чтотолькоповышенныеконцентрации 17-ОНП и наличие положительной либо отрицательной пробы сАКТГ являются основными критериями диагностики ВДКН [8, 33].В зависимости от исходных уровней андрогенов и чувствительности кпрепарату доза глюкокортикоидов подбирается индивидуально [77].
По мнениюряда авторов, терапию глюкокортикоидами рекомендуют продолжать довосстановления регулярных овуляторных циклов, наступления беременности(если пациентка заинтересована в этом) и на фоне беременности дляпрофилактики самопроизвольного выкидыша. Пациенткам с ГА, по показаниям истрого под контролем динамики изменений гормонов, на этапе подготовки кбеременности терапия проводится глюкокортикоидами (дексаметазоном в дозе от0,125до0,5всутки(начальнаядозапрепарата,равная0,125мг);метилпреднизалоном от 2 до 4 мг в сутки) [37, 59].Не стоит забывать и о препаратах прогестеронового ряда при лечении ГА упациенток,заинтересованныхвбеременностинаэтапепланированиябеременности. У данной категории пациенток при любых диагностическихсомнениях, свидетельствующих об ановуляции, некоторые авторы рекомендуютанализировать концентрацию прогестерона [116].
Препараты данной группыназначают в следующих клинических ситуациях: привычное невынашиваниебеременности,возникшаяугрозапрерываниябеременностиипринедостаточности лютеиновой фазы.В ряде исследований доказано негативное влияние гиперандрогении натечение беременности и исходы родов.
Также установлены морфологическиеизменения и уменьшение веса плаценты, негативное влияние на потомство313232женского пола. В то же время, в современной литературе все чаще появляютсясведения, касающиеся неблагоприятного воздействия глюкокортикоидов на плод,связанное с угнетением функции надпочечников у плода, негативным влияниемна обмен веществ и артериальное давление [4].Основной метод коррекции надпочечниковой гиперандрогении во времябеременности - глюкокортикоидная терапия. Недостаточность 21-гидроксилазы,связанная с дефицитом продукции кортизола требует заместительного леченияданнымипрепаратами.Внастоящеевремярекомендуетсяпроводитьпренатальный скрининг ВДКН у плода в семьях, уже имевших детей с дефицитом21-гидроксиглазы.
По многочисленным исследованиям, глюкокортикостероиды(ГКС) снижают частоту прерывания беременности ранних сроков, при этом уноворожденных детей не было выявлено отклонений, связанных с применениемГКС, что тоже является немало важным фактором. Использование этихпрепаратов, связано с тем, что они не преодолевают плацентарный барьер, кромедексаметазона, который приникает через плаценту, и не угрожают подавлениюфункции коры надпочечников у здорового плода. Как правило, ГКС отменяютсяпосле 12 недель гестации, однако при выраженных формах ГА, диагностируемыхдо наступления беременности, прием препаратов рекомендуется продолжить до36 недель беременности [59].Другие формы надпочечниковой гиперандрогении требуют использованиякортикостероидов с целью торможения кортикотропной функции гипофиза [8].Данная группа препаратов способствует угнетению адренокортикотропнойфункции гипофиза, не повышая артериальное давление и не вызывая образованияотеков [8, 24].Необходимо отметить, что в ранних работах исследователейподчеркиваласьнеобходимостьдлительногопримененияданнойгруппыпрепаратов (на протяжении большей части беременности).
В настоящее же времяавторысвидетельствуютобограниченныхпоказанияхиспользованияглюкокортикоидов у беременных. Среди них необходимо выделить наличие резкоповышенного уровня андрогенов, увеличивающего риск вирилизации плода, атакже наследственного дефекта ферментов, отвечающих за синтез кортизола в323333надпочечниках[37].Внастоящеевремяглюкокортикоиднаятерапиядексаметазоном целесообразна только в одном случае – у девочек дляпредупреждения вирилизации наружных половых органов.
Во всех остальныхслучаях ГКС терапия дексаметазоном при беременности не показана [80].Только у пациенток с НК-ВДКН для коррекции ГА и предотвращенияотрицательноговлиянияандрогеновнаплодиспользуютсяглюкокортикостероиды [4].Высокая частота осложнений беременности у пациенток с СПКЯ:гипертензия, гестационный диабет, внутриутробная гибель плода, плацентарнаянедостаточность.Этоможетобъяснятьсяинсулинорезистентностьюигиперинсулинемией, что является характерным для большинства пациенток сСПКЯ, и должно быть скорректировано на этапе прегравидарной подготовки [60,63, 70].В 2015 году были опубликованы современные клинические рекомендации,посвященные ведению пациенток с угрозой невынашивания («Руководство попрофилактике и лечению прогестагенами угрожающего или привычноговыкидыша Европейского общества по вопросам прогестагенной терапии) [104].Данная группа препаратов применяется в профилактике преждевременных родов,что расширяет спектр применения препаратов прогестеронового ряда.
Речь идет опациентках с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейкиматки. В настоящее время рекомендованная дозировка применения препарата30мг/сутдидрогестеронавнутрьили600мг/сутмикронизированногопрогестерона для поддержания лютеиновой фазы. При этом чрезвычайно важноосуществить выбор лекарства.
При патологических выделениях сомнительнабиодоступность препарата для вагинального применения, а при токсикозе вряд лиудобна таблетированная форма. В любом случае не стоит комбинировать разныегестагены и превышать их максимальную дозировку. Доказано, что, превышаямаксимальную дозировку, прогестерон блокирует соответствующие рецепторы,чтоможетвсвоюочередьпривестикобратномуэффекту,вместопролонгирования беременности провоцируя выкидыш. В России дидрогестерон333434разрешеноприменятьпероральнодо20недельбеременности,амикронизированный прогестерон для интравагинального использования до 34недель беременности.В2014годуопубликованырезультатыпилотногоисследования,посвященные новому направлению прогестиновой терапии при невынашивании.Установлено, что применение прогестерона может снижать резистентностьсосудов у женщин с привычным невынашиванием [89]. Пероральное назначениепрогестерона эффективно улучшает кровоток в эндометрии, в том числе и вовремя гестации.
Возможности коррекции резистентности сосудов открываюттерапевтические перспективы воздействия на плацентарный кровоток. Донастоящеговременивозможностивлияниямедикаментознонафето-плацентарный кровоток оцениваются очень скудно. В случае неполноценнозавершившейся плацентации (неполная трансформация спиральных сосудов ипр.) улучшить прогноз беременности очень сложно. Если данное исследованиебудет подтверждено дальнейшими работами, то можно будет рассчитывать нановые возможности оказания акушерской помощи пациенткам с осложненнойбеременностью.Совместно с гормональной терапией для восстановления микроциркуляциина этапе планирования беременности и во время беременности с цельювосстановлениянарушенийматочно-плацентарногокровотоканеобходимоиспользовать вазоактивные препараты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
