Диссертация (1173253), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Кох [32] изучалось течение беременности и родов у 70пациенток,которымнедостаточность,пациентокбылаобусловленнаявключалодиагностированаразличнымииспользованиеистмико-цервикальнаяпричинами.общеклинических,Обследованиевлагалищного,ультразвукового исследования, а также обследования на TORCH-комплекс иоценку уровня гормонов. В результате были выявлены основные факторы рискаразвития истмико-цервикальной недостаточности, включающие наличие позднегонаступления менархе, раннее начало половой жизни, наличие нескольких242525половых партнеров, инфекции, отягощенного акушерского анамнеза, генитальнойи экстрагенитальной патологии.
В результате исследования уровня гормоновнаиболее часто отмечалось повышение уровня тестостерона (33,3%), а такжеДГЭА-С (40%).В то же время исследователями подчеркивается необходимость выделениетипа ИЦН, а также взаимосвязь типа с выраженностью гормональных нарушений.В соответствии с данными исследователей возможно выделение следующихтипов ИЦН:1. Анатомический (травматического, органического), возникающий врезультатеналичиявнутриматочныерубцовойтканивмешательства,(разрывышейкисопровождающиесяматкивродах,инструментальнымрасширением шейки матки);2.
Функциональный, возникающий вследствие гипофункции яичников игиперандрогении (гормональные нарушения);3. Врожденный – причиной, которых являются генитальный инфантилизм ипороки развития матки [21, 32, 34].В работе Н.А. Линченко [34] проводилась оценка уровня гормонов упациенток с истмико-цервикальной недостаточностью в зависимости от типа.
Впервую группу вошли 32 пациентки, у которых диагностирован анатомическийтип ИЦН. Вторая группа была представлена 39 пациентками с дисгормональныминарушениями,идисфункциональнымтипомИЦН(функциональный).Обследование всех пациенток вне беременности включало оценку гормональногофона на 3-5 и 21-23 дни менструального цикла. В результате исследования былиполученыданные,согласнокоторымгормональныйфонна3-5деньменструального цикла в группе пациенток с анатомическим типом ИЦНхарактеризовался повышением 17-гидроксипрогестерона лишь у 1 пациентки.Также у 1 пациентки было выявлено повышение уровня пролактина, и снижениеуровня прогестерона. При оценке уровня прогестерона и эстрадиола на 21-23 деньменструального цикла в подавляющем большинстве наблюдений (96,8%) не былокаких-либо значимых отклонений от референтных значений.
В то же время,252626оценка гормонального фона пациенток с дисфункциональным типом ИЦНпозволила выявить наличие более значимых нарушений: у 6 пациентокотмечалосьповышениетестостерона,ДГЭА–у4пациенток,17-гидроксипрогестерона у 5 пациенток. При этом СПКЯ был впоследствиидиагностирован у 6 пациенток. НК-ВДКН диагностировано у 1 пациентки. Крометого, на 21-23 день менструального цикла у 16 пациенток (дисфункциональныйтип ИЦН) было установлено достоверное снижение уровня прогестерона.В то же время в работе И.В.
Сатышевой [64] проводилась оценкагормонального фона у пациенток с ИЦН, а также влияние уровня гормонов надлину шейки матки. В результате было установлено, что для повышенного уровняДГЭА-С было характерно одинаково частая встречаемость длины шейки матки14,69±0,93 (41,3%) и 19,9 ± 0,55 (40%) мм в сроках 11-15 и 16-20 недель гестации.Нормальный уровень ДГЭА-С характеризовался статистически значимымповышением частоты встречаемости длины шейки матки 19,9±0,55 мм (41,7%) вте же самые сроки беременности. Наиболее высокий уровень тестостерона и ДГАС наблюдался в сроке 16-20 недель беременности, что способствовалоукорочению шейки матки до 20-15 мм.Такимобразом,истмико-цервикальнаянедостаточностьявляетсяраспространенным осложнением беременности.
В современной литературевыделяется несколько типов ИЦН: анатомический, функциональный, а такжеврожденный. Выделение типа ИЦН связывается, прежде всего, с этиологией.Исследователямиподчеркиваютсянаиболеевыраженныегормональныеизменения у пациенток с функциональным типом ИЦН, характеризующимсяповышением уровней тестостерона, ДГЭА-С, а также 17-гидроксипрогестерона.При этом функциональный тип ИЦН, характеризуется снижением уровняпрогестерона. Кроме того, авторами подчеркивается влияние сочетанногоповышенияуровней17-гидроксипрегестеронаиДГЭА-С,многократноповышающих вероятность развития ИЦН, в то время как изолированноеувеличение концентрации 17-гидроксипрогестерона, при нормальном уровне262727ДГЭА-С, не ассоциировано с повышением частоты развития осложненийбеременности.1.4 Коррекция гиперандрогении на этапе прегравидарной подготовки ипри беременностиНа сегодняшний день гиперандрогения, вне зависимости от причины,требует решения вопроса ее коррекции данного состояния как до, так и во времябеременности.
Несмотря на множество существующих исследований, вопроскоррекции гиперандрогении во время беременности остается открытым, и наданный момент [36, 56].Выбор терапии зависит от многообразия патогенетических факторов,приводящих к развитию ГА, при которых необходим дифференцированныйподход к терапии этого состояния и, безусловно, определяется видом патологии,степенью тяжести, и должно быть комплексным, охватывать все звенья ипроявления. Основной целью терапии в настоящее время является восстановлениеменструальной и генеративной функций женщины. Все это и объясняетсложности при восстановлении репродуктивной функции данных пациенток [8,12, 24].Поскольку незапланированная беременность при гиперандрогении грозитженщине и плоду различными негативными последствиями (невынашиваниебеременности, преждевременные роды и т.д.), таким пациенткам рекомендуетсяпланировать беременность заранее.
Подготовка пациенток к беременности(самостоятельной или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий)является непростой задачей, так как представляется повышенный риск не толькодля женщины, но и для их потомства. Однако остается неясным, повышенныйриск неблагоприятных исходов для потомства, отмечающие у всех женщин с ГАилиимеютзначениятолькоопределенныефенотипическиепризнакизаболевания? В любом случае наличие ГА у женщины, при наступившейбеременности, уже относит ее к беременности высокого риска [2, 63, 124].272828Ановуляторное бесплодие частый спутник гиперандрогении, поэтому уженщин, заинтересованных в беременности, в первую очередь нужно оцениватьменструальную и овуляторную функции.
Следует обеспечить овуляторностьцикла, исключив другие причины бесплодия в паре. Как правило, овуляторнаядисфункция наблюдается у 75-85% пациенток с ГА с нарушением менструальногоцикла – его продолжительность может составлять более 35 дней [2]. Еслименструальный цикл регулярный, то содержание прогестерона в сыворотке кровина 19-24 день ниже 3-4 нг/мл, свидетельствует об ановуляции. Заключение обановуляции при ГА основывают на: исключении других причин ановуляции(гиперпролактинемию, гипотиреоз и.
др.); анализе концентрации прогестерона(менее 3 нг/мл) за 8-12 дней до предполагаемой менструации и/или при наличиижелтого тела по данным УЗИ [69].Основные принципы лечения бесплодия при ГА были описаны вконсенсусе, опубликованном в 2008 году. Ключевые моменты его пунктов:лечение ожирения (если оно присутствует), гиперандрогении, коррекцииинсулинорезистентности, которые должны предшествовать индукции овуляции.Предлагается много схем и препаратов для лечения бесплодия, хроническойановуляции и ГА, однако единых алгоритмов обследования и лечения данногоконтингента больных не существует.
Данный факт объясняется трудностямидиагностики источников гиперпродукции андрогенов, особенно у пациенток сНК-ВДКН. В качестве препарата первой линии для индукции овуляциииспользуютантиэстрогенныепрепараты(кломифенацитрат)(уровеньдоказательность А), возможно использование летрозола (уровень доказательностиВ) [105].При неэффективности антиэстрогенных препаратов (кломифена цитрата)илиневозможностиегоиспользованияпроводятстимуляциюовуляциигонадотропинами или лапароскопическую каутеризацию яичников (уровеньдоказательности В). При ГА предпочтителенStep-up-режим, назначениепрепарата ФСГ (постепенное увеличение дозировки гонадотропина от 37,5-50МЕ/сут.).
При наблюдении в динамике через неделю, если фолликулы не растут282929дозу ФСГ увеличивают в 1,5 раза, а при адекватном росте фолликулов – дозу неменяют. Продолжительность применения гонадотропинов не должно превышатьшести циклов, при этом необходимо контролировать овариальный ответ припомощи УЗИ [63, 105].Эффективностьиспользованиелапароскопическойгонадотропиновэлектрокаутеризацииилазеракаутеризациисопоставимы.результативностьяичников,Приипримененииодинаковая(уровеньдоказательности А).
При ГА, чтобы избежать, риска преждевременнойовариальной недостаточности, не следует выполнять более четырех пункцийяичника.Придинамическомнаблюдениивтечении12недельпослевмешательства овуляции нет, то рекомендуют прием антиэстрогенных препаратов(кломифена цитрата). А после 6 месяцев его применения возможно назначениегонадотропинов. При неэффективности назначения данной терапии, такимпациенткам рекомендуют вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО)[105].Следуетпомнить,чтоинсулинорезистентностьнередкосвязанасановуляцией. Тем не менее, у пациенток с ГА, особенно с СПКЯ,инсулинорезистентность выявляется чаще, чем в популяции без ГА (40-70%),причем как у женщин с ожирением, так и при нормальной массе тела.Применение препаратов, способных улучшать нарушенную чувствительностьтканей-мишеней к действию инсулина, принято считать одним из важныхнаправлений в лечении ГА на фоне ИР. Препараты группы бигуанидов(метформин) способные повышать чувствительность тканей к инсулину.
Взарубежной литературе имеются данные о снижении уровня андрогенов ивосстановлении менструальной функции при назначении препаратов даннойгруппы [99, 108].Необходимость применения таких препаратов, связана еще и с тем, что всехпациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией, по существующемунасегодняшнийденьмнению,можнорассматриватькакженщинспотенциальной инсулинорезистентностью, которая приводит к недостаточной293030эффективности стимуляции овуляции у них.
Такая терапия, способствуетснижению уровня инсулина у этих женщин и позволяет облегчить индукциюовуляции как медикаментозными, так и хирургическими методами [27, 101].Стоит отметить, что бигуаниды подавляют глюконеогенез в печени,усиливают периферическое действие инсулина в скелетных мышцах и снижаютвсасывание глюкозы из пищеварительного тракта. Также, бигуаниды способнывосстанавливать нарушенную продукцию нейропептида Y (стимулятор пищевойактивности, содержится в секрете поджелудочной железы, гипоталамической икортикальных областях головного мозга), его избыток может служить причинойгипоталамического ожирения [73, 114]. Кроме того, данные препараты усиливаютлиполиз, однако эти данные требуют подтверждения. У некоторых пациентокиспользование бигуанидов улучшает липидный профиль и подавляет синтезандрогенов тека-клетками [92, 95, 118].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
