Диссертация (1173253), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Назначениеметилпреднизалона пациенткам проводилось под контролем уровня 17-ОНП, виндивидуально подобранной дозе, не превышающей 2-4 мг/сут. до 16-18 недельбеременности, т.е. до периода формирования плаценты.Для пациенток I группы характерны более выраженные гормональныеизменения (p<0,05). В целом же при оценке показателе андрогенов в I триместребеременности у пациенток I группы были получены следующие данные (таблица22) [65].787979Таблица 22 – Характеристика показателей гормонального статуса Iтриместра пациенток I группы, после назначения ГКС (M±σ).ПоказательI группа(n=25)Тестостерон общий, нмоль/л2,32±0,4Тестостерон свободный, пг/мл1,67±0,11Дигидротестостерон, пг/мл233,6±25,8Андростендион, нмоль/лДигидроэпиандростеронсульфат, мкмоль/л17-гидроксипрогестерон,нмоль/л9,3±1,55,7±0,345,9±1,4У пациенток с НК-ВДКН (I исследуемая группа) в I триместребеременности потребовалось повышение дозы метилпреднизалона до 6-8 мг/сут у44% пациенток (n=11).
В ходе анализа 17-гидроксипрогестерона было отмеченодостоверное снижение среднего показателя у данных пациенток после повышениядозировки препарата (таблица 23) [65].Таблица 23 – Уровень 17-гидроксипрогестерона у пациенток с НК-ВДКН взависимости от дозы метилпреднизалона (M±σ).Показатель17-гидроксипрогестерон,ДоПослеповышенияповышениядозоровкидозоровки8,5±0,185,3±0,3нг/мл798080В ходе проведения корреляционного анализа было установлено, чтоповышение уровня 17-ОПН более 5,8 нг/мл, ассоциировалось с повышениемчастоты угрозы прерывания беременности в I триместре (r=0,49, p<0,05) [40, 65].При оценке лабораторных методов исследования статистически значимыхизменений в показателях клинического и биохимического анализов крови невыявлены (p>0,05). В ходе изучения сравнительной характеристики коагулограммпациенток исследуемых групп, статистически значимое увеличение показателейсвёртывающейсистемыкровибылоотмеченовгруппепациентоксгиперандрогенией с НК-ВДКН (I группа) (p<0,05) (таблицы 24).Таблица 24 – Сравнительная характеристика коагулограмм пациенток сгиперандрогенией, (M±σ), I триместр.ПризнакГруппа IГруппа IIn=25n=45Mx±mоMx±mоАЧТВ(АЧТВ) сек.3,157*0,29860,8133,040,35070,827ПТВ, сек.74,78*5,658928,56874,235*3,463835,428ПТИ поКвику %92,56*1,2134,5293,2510,3331,04Фибриноген(г/л)D-димер,мкг/мл4,228*0,15320,9164,26280,08610,5290,13*0,00960,24520,15*0,0960,2452Примечание: * – статистически значимые различия при сравнении I и IIисследуемых групп (p<0,05).Приисследованииактивированногочастичноготромбопластиновоговремени (АЧТВ) отмечалось статистически значимое увеличение показателей вгруппах пациентов с гиперандрогенией в сравнении с группой контроля.
Вчастности, в I и II исследуемых группах данный показатель составил 3,157±0,2986808181сек. и 3,04±0,3507 сек. соответственно (p<0,05), что было статистически значимовыше показателя группы контроля, равного 2,716±0,1163 сек. (p<0,05). Схожаятенденция была отмечена и в отношении протромбинового времени. В I и IIисследуемыхгруппах данный показатель составил 74,78±5,6589сек. и74,235±3,4638 сек (p<0,05) соответственно, что было статистически значимо вышепоказателя группы контроля, равного 73,863±4,8936 сек.
(p<0,05).Протромбиновый индекс по Квику был достоверно снижен у пациенток сгиперандрогенией с НК-ВДКН. В I и II исследуемых группах данный показательсоставил 92,56±1,21% и 93,25±10,33% соответственно (p<0,05), в группе контроля- 93,69±41,18% (p<0,05).Исследование уровня фибриногена также позволило выявить статистическизначимые различия. В I исследуемой группе данный показатель составил4,228±0,1532 г/л, что было статистически значимо ниже показателя IIисследуемой группы (4,2628±0,0861 г/л), а также показателя группы контроля,равного 4,384±0,1625 г/л (p<0,05). Схожая тенденция отмечалась в отношении Dдимера. В I исследуемой группе данный показатель составил 0,13±0,0096 мкг/мл,что было статистически ниже показателя II исследуемой группы (0,15±0,096мкг/л), а также показателя группы контроля, равного 0,1±0,01 мкг/мл (p<0,05).Все пациентки, у которых выявлены изменения в гемостазиограмме,направлены на консультацию к гематологу, было рекомендовано динамическоенаблюдение за показателями гемостазиограммы каждые 14 дней, при этомпрепараты – антикоагулянты не назначались ни одной пациентке.Исходя из данных таблицы 27, при сравнении у пациенток с НК-ВДКНотмечались наиболее выраженные изменения практически всех показателей:АЧТВ,ПТВ,ПТИ,D-димера.Использованиеглюкокортикостероидовспособствует значительным изменениям свертывающей системы крови и можетстать причиной ряда серьезных осложнений, в связи, с чем требуется строгийиндивидуализированный подход к назначению данных препаратов [79].8182824.2.2 Течение II триместра беременности у пациенток с гиперандрогениейи нормальной массой телаТечение II триместра беременности осложнялась угрозой прерываниябеременности (14-24 недели) и истмико-цервикальной недостаточностью (таблица25).Таблица 25 – Осложнения II триместра беременности у обследуемыхИстмикоцервикальнаянедостаточностьГруппаУгроза прерываниябеременности, IIтриместрпациенток.I группа (n=25)75(28%)*(20%)*II группа (n=45)84(17,8%)(8,9%)Примечание: * – статистически значимые различия при сравнении I и IIисследуемых групп (p<0,05).Угроза прерывания беременности во II триместре в I и II исследуемыхгруппах встречалась у 28% (n=7) и 17,8% (n=8) пациенток, что достоверно вышев I группе пациенток с НК-ВДКН (p<0,05).
В контрольной группе данноеосложнение встречалось у 5% (n=1) пациенток (p<0,05).Осложнение беременности в виде истмико-цервикальной недостаточности(ИЦН) было диагностировано с 14 до 22 неделю беременности. У 8,9% (n=4)пациенток с СПКЯ и 20% (n=5) пациенток с НК-ВДКН, что достоверно выше в Iгруппе пациенток с НК-ВДКН (p<0,05) (рисунок 7). Что обусловлено, скореевсего, влиянием ГКС на состояние шейки матки [40].828383Частота встречаемости, %3028%2520%2017,8%158,9%1050I группаII группаИсследуемые группыУгроза прерывания беременности, II триместрИстмико-цервикальная недостаточностьРисунок 7 – Частота осложнений беременности у пациенток исследуемыхгрупп.Лечение угрозы прерывания беременности в стационарных условиях всроке 14-18 недель потребовалось 28,6% (n=2) пациенткам с НК-ВДКН и 12,5%(n=1) пациентке с СПКЯ, где продолжали терапию микронизированнымпрогестероном(200мгпо400-600мг/сут)направленнуюнасохранениебеременности. Терапия глюкокортикоидами (метилпреднизалоном 4-6 мг/сут)пациенткам I группы с НК-ВДКН проводили до 14-18 недели беременности [65].Таким образом, в ходе работы глюкокортикостероиды получали толькопациентки с НК-ВДКН до срока 14-18 недель гестации, так как послеформирования плаценты защитную роль от ГА выполняет плацентарнаяароматаза, превращающая андрогены в эстрогены, поэтому угроза прерываниябеременности резко снижается.
Прием глюкокортикоидов во II и III триместренецелесообразен,ввидуэндокринологиибеременностиподразумевающейгиперкортизолизм [77]. На фоне приема ГКС отмечены достоверные измененияряда показателей. В то же время при недостаточной коррекции возможноувеличение дозы препарата, что положительно влияет на уровень 17-ОНП,838484повышение которого достоверно связано с развитием ряда осложненийбеременности.Диагнозистмико-цервикальнойнедостаточностиверифицировалинаосновании проведении цервикометрии в сроке 14-22 недели гестации.
Длинашейки матки составила: 22+1,2мм у пациенток с СПКЯ, 20+1,3мм у пациенток сНК-ВДКН длина шейки матки по данным цервикоментрии. Всем пациенткампроводилась коррекция ИЦН при помощи микронизированного прогестеронавагинально – в дозировке 600 мг/сут. Введение разгрузочного акушерскогопессария потребовалось 20% (n=1) с НК-ВДКН, с длиной шейки матки до 19 мм,пролабирование плодного пузыря по данным цервикометрии, наблюдалосьразмягчениешейкиматки.Пациентке,которойпотребовалосьвведениеразгрузочного акушерского пессария, проводилась санация влагалища с цельюпрофилактики воспалительного процесса вплоть до 37 недель беременности,когда и был извлечен.Оценивая частоту осложнений в зависимости от длительности проведенноголечения было установлено, что у пациенток на фоне терапии в течение 3-4 месяцаосложнений было достоверно меньше по сравнению с пациентками, получавшимилечение на протяжении 1-2 месяцев. Угроза прерывания беременности и истмикоцервикальная недостаточность выявлена у 15,7% (n=8) пациенток и 9,8% (n=5)при лечении в течение 3-4 месяцев, в сравнении с пациентками проводившимлечение в течение 1-2 месяцев – 36,8% (n=7) и 21,1% (n=4) (p<0,05).При оценке лабораторных методов не были выявлены достоверныеразличия при исследовании клинического анализа крови (p>0,05) (таблица 26) .848585Таблица 26 – Показатели общего анализа крови у беременных сгиперандрогенией во II триместре беременности, (M±σ).Примечание: статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).По результатам клинического анализа крови анемия легкой степени(железодефицитная анемия) выявлена у 8% (n=2) пациенток с НК-ВДКН и 8,9%(n=4) пациенток с СПКЯ.
Была назначена антианемическая терапия (препараты IIвалентного железа – Аскорбиновая кислота+ Железа сульфат, либо препараты IIIвалентного железа – Железа(III) гидроксид полимальтозат) с контролемклинического анализа крови каждые 10 дней.В то же время выявлены определенные различия при исследованиипоказателей углеводного обмена при проведении глюкозотолерантного теста. Вчастности, было отмечено достоверное повышение уровня инсулина, а также858686индекса НОМА/IR во II триместре беременности у 8% (n=2) пациенток I группы и35,6% (n=16) пациенток II группы, что достоверно выше у пациенток II группы,при сравнении с пациентками I группы и группы контроля (p<0,05) (таблица 27).Таблица 27 – Показатели углеводного обмена у обследованных пациенток,(M±σ).Показатель (ед.измерения)I группа (n=25)II группа (n=45)Глюкоза,4,4±0,54,6±0,7(ммоль/л)Инсулин,10,7±3,015,4±4,1*(мкЕд/мл)НОМА/IR,2,0±0,43,6±0,5*(баллы)Примечание: * – статистически значимые различия при сравнении I и IIисследуемых групп (p<0,05).Данные пациентки были направлены на консультацию к эндокринологу,установлен диагноз гестационный инсулиннезависимый сахарный диабет, в связи,с чем рекомендовано соблюдение диеты (стол №9).4.2.3 Течение III триместра беременности у пациенток с гиперандрогениейи нормальной массой телаУгроза преждевременных родов в сроке 24-36 недель беременности в I и IIисследуемых группах встречалась у 28% (n=7) и 13,3% (n=6) пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
