Диссертация (1173253), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Выявлены оптимальные сроки прегравидарной подготовки,что позволило снизить частоты осложнений беременности у данной группыпациенток.Особоевниманиеуделялосьвопросупроведенияглюкокортикостероидной терапии у пациенток НК-ВДКН. В современнойлитературе активно обсуждается вопрос коррекции данных нарушений, в томчисле с включением глюкокортикостероидов у пациенток с НК-ВДКН.
В ходеисследования было показано, что в группе пациенток с НК-ВДКН, принимающихданнуютерапию,выявляютсяопределенныеизмененияпоказателейкоагулограммы и артериального давления во время беременности, что требуетповышенного внимания и постоянного контроля над данными показателями. В тоже время не вызывает сомнений эффективность назначения данной группепрепаратов ввиду выраженного положительного влияния на уровень 17-ОНП,коррелирующий с повышением уровня осложнений беременности.100101101ГЛАВА VОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯВ настоящее время одной из наиболее актуальных проблем, связанных сбеременностью, является гиперандрогения, ввиду высокой распространенности.Даннаяпроблемаассоциируетсясозначительнымповышениемуровняосложнений беременности.
Как известно причины гиперандрогении могут бытьсвязаны с НК-ВДКН и СПКЯ [8, 16, 25, 37].Вмногочисленныхисследованиях(ГуламмахмудоваД.В.,2009;Колесниченко А.А., 2017; Склярова С.А., 2017) подчеркивается важная рольгиперандрогении и нарушений репродуктивной функции, таких как привычныепотери беременности или бесплодие [20, 55, 121]. Синдром гиперандрогениисоставляет 1,3-4% от всей гинекологической патологии, и связывается наиболеечастымипричинаминарушенийрепродуктивнойфункцииженщин(олигоменорея, ановуляция и, как следствие, бесплодие) [70, 76]. Большинствопациенток (до 95%) имеющих ГА и нарушение репродуктивной функциихарактеризуются наличием СПКЯ [20, 21]. Поликистозной трансформациейяичниковхарактеризуютсяидругиепатологическиесостояния,сопровождающиеся ГА. Ряд таких наблюдений «маскирующимися» под СПКЯявляется НК-ВДКН.
Данная патология связывается с высокой частотойановуляторного бесплодия составляющей порядка 13-22% [31].Принципиальным моментом исследования является разделение работы на 2этапа.Впервые на основании ретроспективного анализа первая часть исследованиябыла посвящена изучению особенностей клинического течения беременности иродов у больных с гиперандрогенией и нормальной массой тела. Изучениеархивного материала – истории родов, позволило разделить пациенток на группы:I группа пациентки с НК-ВДКН, II группа – с СПКЯ.101102102При анализе анамнестических данных установлено, что первичноебесплодия встречалось достоверно чаще в группе II, вторичное – в группе I.Гирсутизм достоверно чаще встречался в группе II.
Данный факт связывается впервую очередь с этиологией гиперандрогении и подтверждается рядомисследователей [50, 80].В результате изучения архивного материала были выявлены осложнениятечения беременности, включающие:1. Угроза прерывания беременности. Исследование уровня данныхосложнений беременности проводилась в различные сроки беременности. Приэтом этиология гиперандрогении являлась значимым фактором, определяющимчастоту осложнений. В I триместре беременности у пациенток с НК-ВДКН иСПКЯ частота встречаемости данного осложнения составила 34,3% (n=12) и48,9% (n=22) (p<0,05), что согласуется с данными мировой литературы [5, 74].Высокий процент угрозы прерывания беременности в I триместре беременности,полученный при изучении архивного материала согласуется с данными рядаисследований [66, 75].
Интересными представляются данные о частотерегистрации угрозы прерывания беременности во II триместре (14-24 недель).Так, данное осложнение встречалось достоверно чаще у пациенток с НК-ВДКН(31,4% (n=11) и 20% (n=9) пациенток I и II групп соответственно). Схожиерезультатыбылиполученыиприисследованиичастотыугрозыпреждевременных родов в III триместре (25-36 недель), где данное осложнениетакже чаще встречалось у пациенток с НКВДКН (31,4% (n=11) и 17,8% (n=8)пациенток I и II групп соответственно).Стоит отметить, что всем пациенткам с НК-ВДКН при анализе историиродов назначалась длительная глюкокортикостероидная терапия. Терапия ГКСпроводилась до 24 недели беременности 80% (n=28) пациенткам, а 20% (n=7)пациенткам терапия проводилась до 36 недель беременности.
ГКС терапияпроводилась без контроля уровня 17-ОНП, и не была скорректирована дозапрепарата. При этом дексаметазон принимали 68,6% (n=24) пациенток, и 31,4%(n=11) пациенток – метилпреднизалон.1021031032. Угроза прерывания беременности с диагностированной истмикоцервикальной недостаточностью. Данное осложнение беременности былодиагностировано с 14 до 22 недель беременности. Данное осложнение достоверночаще встречалось у пациенток с НК-ВДКН. Наложение П-образных швов нашейкупроведено22,2%(n=2)и28,6%(n=2)пациенткам,введенияразгружающего акушерского пессария 77,8% (n=7) и 71,4% (n=5) пациенткам сНК-ВДКН и СПКЯ соответственно.
Всем пациенткам проводилась санациявлагалища с целью профилактики воспалительного процесса. Необходимоотметить, что всем пациенткам при госпитализации швы (пессарий) былиудалены в 37 недель беременности. Такой высокий процент данного осложнения,скорее всего, связан с негативным влиянием андрогенов на соединительную имышечную ткань шейки матки [66, 67].3. Плацентарная дисфункция. В ходе ретроспективного анализа былавыявлена высокая частота встречаемости данного осложнения до 81,3% (n=65) поданным УЗИ, что связано с рядом гормональных нарушений, сопровождающихгиперандрогению. Плацентарная дисфункция в сроках 22-24 недель беременностизначительно чаще встречалась у пациенток с СПКЯ (20% (n=9)) в сравнении спациентками с НК-ВДКН (11,4% (n=4)).
При этом частота осложнениязначительно увеличивалась в сроках 28-32 недель. При этом у пациенток с СПКЯтакже данное осложнение встречалось чаще (в I и II группах – 25,7% (n=9) и28,9% (n=13) соответственно). В подавляющем большинстве плацентарнаядисфункция диагностировалась у пациенток в сроках 34-36 недель, ичащевстречалась в группе СПКЯ (в I и II группах – 37,1% (n=13) и 37,8% (n=17)соответственно),чтоможноинсулинорезистентностью,объяснитькотораяприводитхарактернойкдлянарушениямСПКЯматочно-плацентарного кровотока.
Имеются данные, что андрогены отрицательно влияютна состояние микроциркуляторного русла в плаценте, что может привести кнарушению в маточно-плодовом комплексе, и как следствие ПД [5, 6].ВыявленасвязьмеждудлительностьюГКСтерапииичастотойплацентарной дисфункции у пациенток с НК-ВДКН. У всех 100% (n=7) пациенток103104104принимающих ГКС до 36 недели беременности выявлена плацентарнаядисфункция, и у 73,1% (n=19) пациенток из 28 пациенток принимающих ГКСтерапиюдо24неделибеременности.Частотаданногоосложнениясвидетельствует о выраженном влиянии ГКС на состояние микроциркуляторногорусла плаценты, что и объясняет такой высокий процент плацентарнойдисфункции.4.
Преэклампсия. В ходе исследования было установлено, что чаще данноеосложнение отмечалось у пациенток с СПКЯ, что связано с наличиеминсулинорезистентности. Частота преэклампсии умеренной степени тяжести упациенток с НК-ВДКН и СПКЯ составила 45,7% (n=16) и 60% (n=27)соответственно. Тяжелые формы преэклампсии в ходе проведенного анализазарегистрированы не были. Как известно, повышенное артериальное давлениеможет быть связано с приемом глюкокортикоидов на протяжении длительноговремени или большие дозы препаратов. При этом механизм гипертензивногоэффекта данной группы препаратов изучен недостаточно. Повышение рискагипертензии возможно также при проведении пульс-терапии [46, 59].Важным этапом проведенного ретроспективного исследования являласьоценка показателей гемостаза.
С целью коррекции гиперандрогении у пациенток сНК-ВДКН использовались глюкокортикостероиды, влияющие на свертывающуюсистему крови. Анализируя данные исследования, были выявлены значительныеотклоненияпоказателейактивированногочастичноготромбопластиновоговремени, протромбинового времени, протромбинового индекса по Квику,фибриногена, D-димера у пациенток с НК-ВДКН [42].Но оценивая исходы беременности, не были выявлены какие-либо значимыеотклонения.Проспективное исследование включило обследование 85 пациенток спризнаками гиперандрогении и бесплодия.
После клинико-лабораторного иинструментального методов обследования выделены 2 группы в зависимости отисточника гиперпродукции андрогенов. В I группа была представлена 36,5%(n=31) пациентками с НК-ВДКН, II группа – 63,5% (n=54) пациентки с СПКЯ.104105105При анализе жалоб пациенток установлено, что первичное бесплодиявстречалось достоверно чаще в группе II 75,9% (n=41), вторичное – в группе I48,4% (n=15) наблюдений. Гирсутизм нарушение менструального цикладостоверно чаще встречались во II группе 37% (n=20%), при сравнении с Iгруппой 22,6% (n=7) наблюдений.
Привычное невынашивание беременностидостоверно чаще встречалось в I группе 41,9% (n=13) наблюдений, при сравнениис II группой – 13% (n=7). Нарушение менструальной функции достоверно чащевстречалось во II группе – 81,5% (n=44), в I группе – 71% (n=22). Полученныерезультаты коррелируют с данными ретроспективного анализа, что подтверждаетразличную частоту жалоб у пациенток с ГА, в зависимости от источникагиперпродукции андрогенов.В зависимости от формы ГА, надпочечниковая или яичниковая проведенолечение, направленное на восстановление репродуктивной функции.
Следуетотметить различные варианты прегравидарной подготовки у пациенток взависимости от этиологии гиперандрогении.Определяющим моментом в лечении пациенток I группы являлосьназначениеглюкокортикостероидов,длякоррекциинадпочечниковойгиперандрогении с целью снижения выраженности гормональных нарушений.Назначение ГКС терапии осуществлялось только пациенткам с гиперандрогениейнадпочечникового генеза, в виде глюкокортикостероидов (метилпреднизалон(доза препарата – 2-4 мг/сутки)). Дозировка метилпреднизалона рассчитываласьиндивидуально, учитывая степень выраженности клинических проявленийсиндромагиперандрогении.Нафонепроводимоголеченияовуляциявосстановилась у 54,8% (n=17), в результате чего наступила беременность. ВрезультатестимуляцииовуляциинафонеприемаГКСбеременностьдиагностирована у 19,4% (n=6) пациенток.
После хирургического лечения(каутеризации яичников) с последующей стимуляцией овуляции и приемом ГКСбеременность наступила у 6,4% (n=2) пациенток. Стоит отметить, что всемпациенткам на вторую фазу менструального цикла с 18 по 27 день назначалсямикронизированныйпрогестерон.Крометого,необходимоотметить105106106эффективность прегравидарной подготовки у пациенток исследуемых групп, очем свидетельствовали положительные результаты. По мнению ряда авторов,гиперандрогенное состояние в большей степени отрицательно влияет насостояние эмбриона, нежели прием ГКС препаратов, что согласуется сполученными результатами в данной работе [28].Восстановление репродуктивной функции пациенток II группы включалостимуляцию овуляции с назначением микронизированного прогестерона (с 18 по27 день менструального цикла), в результате чего беременность наступила у40,7% (n=22) пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
