Диссертация (1173253), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Также стоит,отметить, что полученные данные связаны с продолжительностью ГКС терапии,которая также подтверждает влияние данной группы препаратов на кровоток в111112112плаценте, так как пациентки проспективного анализа получали ГКС терапию до14-16 недели, в отличие от пациенток, включенных в ретроспективный анализ.Оценивая частоту преэклампсии, следует отметить, что у пациенток с НКВДКН и СПКЯ преэклампсия умеренной степени тяжести отмечалась у 28%(n=7) и 42,2% (n=19)пациенток. Преэклампсиия тяжелой степени не былавыявлена ни у одной пациентки.
Снижение частоты данного осложнения присопоставлении с данными ретроспективного анализа, скорее всего, связано сосвоевременной диагностикой и коррекцией метаболических нарушений, котораяхарактерна особенно для пациенток с СПКЯ. Также снижение частотыпреэклампсии скорее всего связано с назначением ацетилсалициловой кислоты всуточной дозировке 150 мг пациенткам с высоким риском по развитиюпреэклампсии по результатам I скринингового исследования.Повышение показателей САД и ДАД, связанное с назначением ГКСпрепаратов у пациенток с НК-ВДКН.
Гипертензия, сопровождающая болезньИценко-Кушинга, в отличие от гипертензии, развивающейся при приемеглюкокортикоидов, обычно поддается коррекции при ограничении натрия и неможет развиваться у пациентов, получающих препараты, у которых практическиотсутствует минералокортикоидная активность. С гипертензивным эффектомглюкокортикостероидов,вероятно,связанаихспособностьповышенияэкспрессии адренергических рецепторов сосудистой стенки. Лечение этойкатегории больных может проводиться путем использования антагонистовкальция, калийсберегающих диуретиков, антагонистов рецепторов ангиотензинаII [50, 59].В ходе исследования проводилась оценка эффективности использованияГКС, а также влияния данной группы препаратов на показатели свертывающейсистемы крови. В соответствии с данными исследователей (Голоусенко И.Ю.,2014; Goodman N.F. et al., 2015), прием глюкокортикостеродов сопровождаетсярядом нежелательных реакций [6].
В результате анализа показателей системыгемостаза у пациенток с НК-ВДКН отмечались наиболее выраженные измененияпрактическивсехпоказателей.Использованиеглюкокортикостероидов112113113способствовало значительным изменениям свертывающей системы крови, чтосогласуется с данными мировой литературы (Манухина Е.И., 2011, Goodman N.F.et al., 2015). Такие изменения связаны с влиянием глюкокортикоидов на гемостаз.Длительный прием ГКС и их влияние на свертывающую систему, приводит кразвитию плацентарной дисфункции.Оценивая исходы беременности, следует отметить, что срочные роды в I и IIгруппах были отмечены у 92% (n=23) и 97,8% (n=44) пациенток соответственно.Преждевременные роды были отмечены в сроке 34-35 недель у 8% (n=2) и 2,2%(n=1) I и II группах соответственно. Анализируя методы родоразрешения, следуетотметить, самостоятельные роды произошли у 76% (n=19) пациенток с НК-ВДКНи у 80% (n=30) пациенток с СПКЯ.
Оперативного родоразрешения путемоперации кесарева сечения потребовалось 24% (n=6) пациенткам I группы, 20%(n=9) пациенткам II группы. Относительным показанием являлась длительностибесплодия среди пациенток I и II группы, 66,7 % (n=4) и 55,6% (n=5) I и II группсоответственно. Остальным 33,3% (n=2) пациенткам I группы, 44,4% (n=4)пациенткам II группы проведено оперативное родоразрешение путем операциикесарево сечения, показаниями к которому являлись слабость родовойдеятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, анатомическоесужение таза, неправильное положение плода, что согласуется с даннымилитературы [5].На заключительном этапе исследования проводилось изучение плаценты.
Врезультате проведенного исследования были получены данные, согласно которымпациентки, у которых была диагностирована гиперандрогения, характеризовалисьвыраженнымиизменениямиорганометрическихизменениямиморфометрическихпоказателейпоказателейприплацентыимикроскопическомисследовании плаценты.При оценке органометрических показателей плаценты у пациенток с ГА,снижение средней массы плаценты и ее среднего объёма плаценты, что помнению ряда авторов, связано с нарушением маточно-плацентарного кровотока, всвязи, с чем в плаценте происходят компенсаторные реакции [47, 48]. При этом113114114статистическизначимыхизмененийприоценкеплощадиматеринскойповерхности и плацентарно-плодового коэффициента выявлено не было.Морфометрические показатели плаценты показали статистически значимыеразличия в показателях сосудистого русла ворсин хориона, уменьшение МВП иувеличение фибриноида в МВП.
В литературе имеются данные, что такоесостояние свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока, ивлиянием андрогенов на отложение фибриноида в МВП [47, 48], чтосоответствовало с полученными результатами. Такие изменения регулируютсяформированием компенсаторной функции плаценты, нормализующие кровоток вматочно-плодовом комплексе, что способствует нормальному развитию плода иблагополучному исходу беременности. Гиперандрогенное состояние так жевлияет на возникновение и увеличение числа патологически измененныхучастков, таких как кальцинаты, инфаркты и кровоизлияния в плаценте [47].Таким образом, гиперандрогения является распространенной и значимойпроблемой современной медицины, способствующей значительному повышениюуровня перинатальных потерь. В соответствии с причинами, приводящими кданному состоянию, выделяется ряд нарушений надпочечников и яичников.Своевременное выявление источника гиперпродукции андрогенов представляетсобой довольно сложную и весьма важную задачу, от которой зависитнаправленность лечения.
В то же время, гиперандрогения сопровождаетсязначимыми и угрожающими беременности осложнениями. В частности, в ходеисследования установлено достоверное повышение уровня угрозы прерываниябеременности в I и II триместрах, угрозы преждевременных родов, ИЦН,плацентарной дисфункцией, преэклампсии. Данный факт обусловлен рядомэндокринных нарушений, в связи с чем, коррекция гиперандрогении должнапроводиться ещё на этапе планирования беременности. Данное исследованиепоказало эффективность проводимой прегравидарной подготовки, благодаря чемууровень практически всех гормонов в исследуемых группах был сопоставим,несмотря на исходные различия, таким образом, важным этапом в ведениипациенток является коррекция гиперандрогении во время беременности.114115115Получена прямая зависимость между развитием угрозы прерываниябеременности в I триместре, ИЦН и уровня 17-ОНП.
Показано, что уровень 17ОНП ≥ 5,8 нг/мл является пограничным и требует коррекции дозы, что позволяетизбежать хирургического лечения. На основании полученных результатовнеобходимо отметить эффективность и необходимость проводимой терапии. Входе исследования установлены основные факторы риска гиперандрогении,связанные с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах, угрозойпреждевременных родов в III триместре, ИЦН, плацентарной дисфункцией,преэклампсией.В то же время, назначение глюкокортикостероидов пациенткам с НК-ВДКНсопровождается рядом нежелательных эффектов, что особенно значимо прибеременности. Длительная терапия более 6 месяцев глюкокортикостероидамиспособствует изменениям показателей гемостаза, а также повышению уровняартериального давления и повышает риск развития осложнений беременности.Таквходеисследованияустановленодостоверноеповышениеуровняартериального давления, что связано с механизмом действия данной группыпрепаратов.
Кроме того, отмечено влияние глюкокортикостероидов на показателисистемы гемостаза. Анализ количества осложнений и исходов беременностиможет свидетельствовать об эффективности терапии. При этом следуетпридерживаться строгих показаний к назначению глюкокортикостероидов, атакже индивидуализированного подхода к каждой пациентке, что позволитьминимизировать нежелательные эффекты данных препаратов.115116116ВЫВОДЫ1.Наоснованииретроспективногоанализаустановлено,чтогиперандрогения у пациенток с нормальной массой тела является фактором рискаугрозы прерывания беременности в I и II триместрах, угрозы преждевременныхродов, истмико-цервикальной недостаточности, плацентарной дисфункции,преэклампсии.
Развитие истмико-цервикальной недостаточности типично длянеклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников (25,7%).Плацентарная дисфункция достоверно чаще выявляется у пациенток с синдромомполикистозныхяичников(86,7%),чтообусловленосопутствующейнсулинорезистентностью, у пациенток с неклассической формой врожденнойдисфункции коры надпочечников (74,3%), у которых длительность терапииглюкокортикостероидами превышала 6 месяцев.2.Длительнаятерапияболее6месяцевглюкокортикостероидамиспособствует изменениям показателей гемостаза, а также повышению уровняартериального давления и повышает риск развития осложнений беременности.3. На основании комплексного клинико-лабораторного обследованиянеклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников выявлена у 36,5%(n=31), что является основанием для назначения глюкокортикоидов, и синдромполикистозных яичников у 63,5% (n=54) пациенток, которые не нуждаются вглюкокортикоидной терапии.
Инсулинорезистентность выявлена у 8% пациенток(n=2) при врожденной дисфункции коры надпочечников и у 35,6% пациенток(n=16) при синдроме поликистозных яичников.4. После комплексного обследования и посиндромного лечения бесплодия,коррекцийметаболическихнарушенийназначениемикронизированногопрогестерона, глюкокортикоидная терапия назначалась лишь пациенткам снеклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников подконтролем уровня 17-гидроксипрогестерона до 14-16 недели беременности.Беременность наступила у 35,7% (n=25) пациенток с неклассической врожденной116117117дисфункцией коры надпочечников и у 64,3% (n=45) пациенток с синдромполикистозных яичников.5.Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 28%беременныхснеклассическойформойврожденнойдисфункциикорынадпочечников. Получена прямая зависимость между развитием истмикоцервикальной недостаточностью и уровнем 17-гидроксипрогестерона. Уровень17-гидроксипрогестерона ≥ 5,8 нг/мл является пограничным и требует коррекциидозы в сторону ее увеличения.6.
Комплексный подход к ведению пациенток с гиперандрогенией инормальной массой тела позволил снизить частоту осложнений гестации. Упациенток с неклассической врожденной дисфункцией корой надпочечников:угрозы прерывания беременности в I триместре на 10,3%, угрозы прерываниябеременности во II триместре на 3,4%, истмико-цервикальной недостаточности на5,7%, угрозы преждевременных родов на 3,4%, развития преэклампсии на 17,7%,плацентарной дисфункции на 26,3%. У пациенток с синдромом поликистозныхяичников: угрозы прерывания беременности в I триместре на 6,7%, угрозыпрерывания беременности во II триместре на 2,2% истмико-цервикальнойнедостаточности на 6,7%, угрозы преждевременных родов на 4,5%, развитияпреэклампсии на 17,8%, плацентарной дисфункции на 22,2%.117118118ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Выявление источника гиперпродукции андрогенов является необходимымкомпонентом обследования пациенток с нарушением генеративнойфункции, для обоснованной дифференцированной патогенетическойпрегравидарной подготовки.2.Использованиепрегравидарнойподготовкиявляетсянеотъемлемымэтапом лечения пациенток с гиперандрогенией, направленным наснижение гиперпродукции гормонов.3.Рекомендуемые сроки прегравидарной подготовки необходимо проводитьв течение 3-4 месяцев, что позволяет снизить частоту осложненийбеременности.4.Использованиеглюкокортикостероиднойтерапииявляетсяпатогенетический обоснованной у пациенток с неклассической формойврожденной дисфункции коры надпочечников и является эффективнымметодомлечениягиперандрогении,ипрофилактикиосложненийбеременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
