Диссертация (1173253), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Остальным проводилась лапароскопия с последующейстимуляцией овуляции, после данного лечения беременность наступила у 42,6%(n=23) пациенток.В ряде наблюдений, несмотря на проведенное лечение, беременность ненаступила у 19,4% (n=6) пациенток с НК-ВДКН и у 16,7% (n=9) пациенток сСПКЯ, в связи, с чем была рекомендована консультация репродуктолога ипоследующим проведение вспомогательных репродуктивных технологий.В ходе исследования проявления инсулинорезистентности и, как следствиегиперинсулинемии выявлены у 9,7% пациенток (n=3) с НК-ВДКН. У пациенток сСПКЯ частота инсулинорезистентности была достоверно выше – 37% пациенток(n=20), что согласуется с данными мировой литературы [39,42].
Многочисленныеисследования (Манухина Е.И., 2009, 2012; Дудинская Е.Н., 2013), доказализначение инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии в патофизиологииСПКЯ. Тщательно изучена их роль в формировании андрогенной гиперсекрециина молекулярном уровне. Об этом свидетельствует тот факт, что при сниженииуровняинсулинанатощакинсулиносенситайзеры,гиперандрогениииубылоулучшениеженщинсвыявленофункцииСПКЯ,которыеодновременноеяичников.ВпринималиснижениеконтекстеСПКЯинсулинорезистентность и гиперандрогения могут формировать порочный круг,реципрокно влияя друг на друга (рисунок 8), что способствует ускоренномуразвитию сопутствующих метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний.106107107Рисунок8–Взаимосвязьмеждурезистентностьюкинсулину,гиперинсулинемией и гиперандрогнемией в этиопатогенезе и прогрессированиисиндрома поликистозных яичников и связанных с ним сопутствующихзаболеваний [62].После проведенного лечения были сформированы 2 основные группыпациенток: в группу I наблюдались 80,6% (n=25) беременных с неклассическойформойврожденной дисфункции коры надпочечников,группа II былапредставлена 83,3% (n=45) беременными с синдромом поликистозных яичников.Группа сравнения – 20 беременных без гиперандрогении и физиологическимипоказателями гормонального статуса.Стоит отметить, сроки наступления беременности после проведённойпрегравидарной подготовки пациенток.
Беременность наступила в течение 1-2месяцев у 28% (n=7) и у 26,7 % (n=12) пациенток с НК-ВДКН и СПКЯсоответственно. В течение 3-4 месяцев прегравидарной подготовки беременностьнаступила у 72% (n=18) и 73,3% (n=33) пациенток с НК-ВДКН и СПКЯ107108108соответственно. Наблюдается связь между сроками наступления беременности ичастоты осложнений беременности у пациенток с гиперандрогенией (рисунок 9).Рисунок9–Частотаосложненийбеременностиупациентоксгиперандрогенией в зависимости от сроков прегравидарной подготовки.9 (17,6%)6 (11,8%)4 (7,8%)22 (53,7%)5 (38,5%)3-4месяца12 (46,2%)9 (47,4%)5 (26,8%)8 (61,5%)Угроза прерывания IтриместрУгроза прерывания IIтриместраИЦН16 (84%)Угрозапреждевременных19 (46,3%) родовПД14 (53,8%)1-2месяца0510152025В ходе исследования было установлено, что у пациенток, которыхбеременность наступила после 3-4 месяцев лечения, частота осложненийвстречалась достоверно реже.Оценивая течение беременности в проспективной части исследованиянеобходимо выделить высокую частоту угрозы прерывания беременности.
В Iтриместре угроза прерывания беременности наблюдалась у 24% (n=6) пациенток сНК-ВДКН и 42,2% (n=19) пациенток с СПКЯ. Полученные данные несоответствуют данным ретроспективного анализа, что объяснятся обоснованной108109109патогенетической подготовкой пациенток в зависимости от генеза ГА и сроковнаступления беременности у пациенток с ГА.Проведен анализ между уровнем 17-ОНП и частоты угрозы прерываниябеременности у пациенток с НК-ВДКН.
Назначение метилпреднизалонапациенткам проводилось под контролем уровня 17-ОНП, в индивидуальноподобранной дозе, не превышающей 2-4 мг/сут. до 16-18 недель беременности,т.е. до времени формирования плаценты [65]. В I триместре беременности 44%(n=11)пациенткамсНК-ВДКНпотребовалосьповышениедозыметилпреднизалона до 6 мг/сут, в связи с увеличением уровня 17-ОНП. В ходеанализа уровня 17-ОНП было отмечено достоверное снижение среднегопоказателя у данных пациенток после повышения дозировки препарата.
В ходепроведенного анализа было установлено, что повышение уровня 17-ОПН более5,8 нг/мл, ассоциировалось с повышением частоты угрозы прерываниябеременности в I триместре. Угроза прерывания беременности в I триместрекоррелирует с уровнем андрогенов, что согласуется с данными мировойлитературы [5, 65, 75].Снижение угрозы прерываниябеременности являетсязначимой, вособенности в I триместре беременности, что позволяет снизить репродуктивныепотери и согласуется с данными литературы [61, 66].Схожие результаты были отмечены и во II триместре беременности.
Угрозапрерывания беременности II триместра (14-24 недели) наблюдалась у пациенток сНК-ВДКН и СПКЯ – 28% (n=7)и 17,8% (n=8)пациенток. Полученныерезультаты значительно ниже при сравнении с данными ретроспективногоанализа, что обусловлено адекватной прегравидарной подготовкой, в частностиназначением микронизированного прогестерона всем пациенткам.Прием глюкокортикоидов во II и III триместре нецелесообразен, ввидуэндокринологии беременности подразумевающей гиперкортизолизм [77]. На фонеприема ГКС отмечены достоверные изменения ряда показателей.
В то же времяпри недостаточной коррекции возможно увеличение дозы препарата до 14-16недель беременности, что положительно влияет на уровень 17-ОНП, повышение109110110которого достоверно связано с развитием ряда осложнений беременности(превышение уровня 17-ОНП более 5,8 нг/мл является критичным, и требуетувеличения дозы глюкокортикоидов) [65].Обращает внимание частота ИЦН, диагностированная с 14 до 30 недельбеременности, которое связано с влиянием гормонального фона на состояниесоединительнойимышечнойтканишейкиматки,и/илипроведениемхирургического вмешательства до наступления беременности [66, 67]. КоррекцияИЦН потребовалась у 20% (n=5) пациенток с НК-ВДКН и 8,9% (n=4) пациенток сСПКЯ, что значительно выше у пациенток I группы с НК-ВДКН.
Коррекция ИЦНосуществлялась консервативно, микронизированным прогестероном вагинально спроведением цервикометрии в динамике. Однако 11,1% (n=1) пациентке с НКВДКН потребовалось введение разгрузочного акушерского пессария, при этомнаблюдалось укорочение шейки матки до 19 мм, пролабирование плодногопузыря, размягчение шейки матки по данным цервикометрии. Акушерскийпессарий был удален в 37 недель. Такое низкое количество ИЦН, скорее всего,связано с адекватным проведением прегравидарной подготовки, в частностиназначение микронизированного прогестерона, коррекции андрогенового фона, икак следствие снижение влияния андрогенов на развитие данного осложнения, чтоподтверждает данные литературы [34, 67].Также осложнением II триместра беременности являлся гестационныйсахарный диабет инсулиннезависимый, который достоверно чаще встречался во IIгруппе пациенток – 35,6% (n=16), в I группе – 8% (n=2).
Пациентки наблюдалисьу эндокринолога по поводу данного осложнения.УгрозапреждевременныхродовдостоверновышеупациентокIисследуемой группы. Которая наблюдалась у 28% (n=7) с НК-ВДКН и у 13,3%(n=6) с СПКЯ. Прием ГКС в III триместре беременности нецелесообразен, так какпосле формирования плаценты защитную роль от ГА выполняет плацентарнаяароматаза, превращающая андрогены в эстрогены, поэтому угроза прерываниябеременности резко снижается [60].110111111В ходе исследования, как уже было отмечено, в соответствии смеждународными рекомендациями (Клинические рекомендации, «Диагностика илечебно-профилактические мероприятия при врожденной дисфункции корынадпочечников у пациентов во взрослом возрасте», 2016) [30] глюкокортикоидыполучали только пациентки с НК-ВДКН до срока 14-16 недель гестации, так какпосле формирования плаценты угроза прерывания беременности резко снижается(Манухина Е.И, 2011).
Прием ГКС до 14-16 недели гестации при адекватноподобранной дозировке, в соответствии с уровнем 17-ОНП является достаточнымдля предотвращения вирилизации плода женского пола, что согласуется сданными Сидельниковой М.В [67]. Однако в литературе имеются данные, онеобходимости назначения ГКС терапии на протяжении всей беременности, чтопозволяет снизить частоту угрозы прерывания беременности [Г.М.Савельева,В.Н.Серов, Г.Т.Сухих, 2009].
Полученные результаты позволяют, не согласится сданным утверждением, о проведения терапии ГКС на протяжении всейбеременности, что подтверждается данными настоящего исследования.Частота плацентарной дисфункции по данным УЗИ у пациенток с НКВДКН и СПКЯ в сроке 22-24 недель составила 8% (n=2) и 15,6% (n=7), в сроке28-32 недель – у 16% (n=4) и 20% (n=9), в сроке 34-36 недель – у 24% (n=6) и28,9% (n=13).
Исследование показало, что частота плацентарной дисфункции вразличные сроки гестации значительно выше у пациенток с СПКЯ. При этомоценивая степень нарушения гемодинамики, нарушение IА степени выявлено у83,3% (n=10) пациенток с НК-ВДКН и у 69% (n=20) – пациенток с СПКЯ, IБстепени у 16,7% (n=2) c НК-ВДКН и у 31% (n=9) пациенток с СПКЯ. Нарушенийгемодинамики II и III степени не было выявлено ни у одной пациентки.Полученныеданныезначительнонижеприсравнениисданнымиретроспективного анализа, что демонстрирует эффективность проведеннойтерапии, которая снижает влияние андрогенов на микроциркуляторное русло, чтопозволяет снизить риск возникновения ПД у пациенток с ГА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
