Диссертация (1173216), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Важнымаспектом диагностики, требующим особого внимания специалистов, являетсяустановление наличия комбинации двух, трех или четырех клиническихпризнаков, что повышает вероятность развития ЭМ на 85-97, 92-97 и 98%,соответственно [30].Прибимануальномисследованиихарактернымипризнакамиэндометриом являются: выявление в придатках матки с одной или обеихсторонэластичных,чувствительных,ограниченныхвподвижностиопухолевидных образований, которые при обследовании в различные фазыменструального цикла способны менять консистенцию и форму [1, 30, 41,109].16Результаты лабораторных исследований биопроб крови, мочи иэндометрияпациентоксчитаютсянедостаточноинформативнымиинедостаточно специфичными, особенно на ранних этапах заболевания.Рекомендуемое определение СA125, по мнению ряда специалистов, также невсегда является показательным: специфичность теста, в зависимости отраспространенности процесса, может составлять от 24 до 94%, ачувствительностьэндометриомах-83-93%возможно[30,66,выявлениев152].Прикровирецидивирующихповышенногоуровняонкомаркера СА-125 [41, 53].Неинвазивныеинструментальныеметоды(УЗИ,КТ,МРТ)обеспечивают точность диагностики до 94-98%, позволяя определить форму,размеры и локализацию эндометриоидных гетеротопий [11, 65, 74, 124, 128,146].
Для эндометриом характерно отсутствие признаков пролиферации втканях яичника, единичные сосуды с толстыми стенками или их отсутствие,отдельные локусы низкоскоростного высокорезистентного кровотока вобласти ворот яичника. При этом редко выявляют сочетание с другимиформами наружного эндометриоза [40, 60, 54, 133]. При эндометриомах,склонных к рецидивированию, во всех отделах кисты отмечают умеренныйиливыраженный кровоток, более высокую скорость артериальногокровотока [23, 152].По мнению некоторых исследователей при корректном анализе жалоб,предъявляемыхпациенткой,оценкерезультатовультразвуковогоисследования и определения в крови уровня СА-125 является возможнымпредположить морфологический тип эндометриомы еще на дооперационномэтапе [40, 88].Безусловнымметодомдиагностики,несомненно,являетсялапароскопия с пункцией яичников и последующим гистологическимисследованием.
Точность визуальной диагностики эндометриоидных очаговво всех клинических случая х увеличивается до 90-100% [128, 146]. Однакоинвазивность процедуры может вызвать достаточно серьезные осложнения.17Так, рецидив ЭМ после лапароскопии через 5 лет составляет почти 20% [1,93]. Кроме того, в ряде случаев существует опасность не заметитьмикроскопические и атипично расположенные эндометриоидные очаги,которые впоследствии способны длительно персистировать, а также неадекватно оценить тяжесть заболевания [30].Лапароскопически установлено, что при эндометриомах, не склонных крецидивированию, перитонеальный эндометриоз диагностируют не более,чем в 40% случаев.
Но при рецидивирующих формах заболеванияперитонеальный эндометриоз и признаки спаечного процесса выявляютсяпрактически в 100%. При этом у трети больных возможно обнаружениеповерхностных эндометриом яичников [21, 26, 42].Гистологическое исследование с иммуногистохимической оценкойуровней экспрессии маркеров пролиферации, апоптоза и неоангиогенезанеобходимы не только для определения типа эндометриомы, но и рискарецидивирования. Так, для пациенток с эндометриомами, cклонных крецидивированию, в большинстве случаев характерным является усилениенеоангиогенеза,повышениеэкспрессиифакторовроста,высокийпролиферативный потенциал (повышенный уровень маркера пролиферацииКi-67) и низкий уровень апоптоза (низкая экспрессия проапоптотическогофактора СБ-95) [23, 24, 39, 44, 98].Таким образом, на основании совокупности данных анамнеза,клинической картины заболевания, результатов проведенного лабораторноинструментального обследования и лапароскопии можно с высокой долейвероятности верифицировать диагноз эндометриомы и предположитьхарактер возможных вариантов исхода заболевания.
Однако, следуетпризнать, что целый ряд теоретических и практических вопросов,касающихся причин и патогенетических механизмов рецидивирования ЭМостаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.181.2. Значение оценки показателей локального и системногоиммунитета в диагностике эндометриозаРазнообразиеклиническихпроявленийЭМ,отсутствиеинформативных и специфических диагностических критериев, создающеетрудности в проведении дифференциальной диагностики и приводящее квысокому проценту диагностических и тактических ошибок, особенно нараннихстадияхзаболевания,развитиенеобратимыхнарушенийрепродуктивной функции пациенток при несвоевременно начатом илинеадекватном лечении и, наконец, риск рецидивирования патологическогопроцесса вызывают пристальное внимание специалистов к данной проблемеиспособствуютпроведениюмногочисленныхэкспериментальныхиклинических исследований [14, 52, 103, 129].Исследователи предлагают многочисленные теории о причинахвозникновения,провоцирующихвнешнихивнутреннихфакторах,молекулярно-клеточных механизмах развития эндометриоза.
Несомненнуюрольввозникновениигиперэстрогенемия,ипрогрессированиираннееменархе,заболеваниядисменорея,играютпройоменорея,гиперполименорея, затруднение естественного оттока менструальной крови,отсроченная первая беременность, короткий период лактации, наличие упациентки большого количества родов, абортов или иных внутриматочныхвмешательств. Определенный вклад вносит неблагоприятнаяэкология,стресс, ожирение, низкая физическая активность [153].Сложный и многокомпонентный патогенез эндометриоза с теснымпереплетением локальных и системных механизмов невозможно соотнестини с одним из известных патофизиологических процессов. Существующиеотдельныетеорииопределенныевозникновенияограничениявиразвитияпопыткахзаболеванияобъяснитьимеютформированиеэндометриоидных гетеротопий, особенности клинических проявлений,течения и рецидивирования ЭМ.
При этом подавляющее большинствоисследователей сходятся во мнении, что при любом варианте развития19событий ключевую роль в патогенезе эндометриоза могут играть нарушенияв иммунной системе женщины [6, 80, 132, 138, 139].Основные механизмы вовлечения компонентов иммунитета в патогенезЭМсогласноиммунологическойтеориисвязанысразвитиемвоспалительного процесса вследствие раздражения брюшины продуктамиретроградных менструаций и непосредственного взаимодействия клетокэндометрия с фагоцитами.
Определенную роль играют инфекционныефакторы, не отрицается и значение генетической обусловленности [101].Некоторые исследователи рассматривают ЭМ в качестве активногоаутоиммунного процесса, направленного против ткани эндометрия. Так, убольшинства пациенток с ЭМ в секретах влагалища и шейки маткиотмечается высокий уровень IgG- и IgA антител к тканям яичников иэндометрия. Кроме того, прослеживается стойкая ассоциация с другимиаутоиммуннымизаболеваниямииповторяющимисяиммунологическиопосредованными прерываниями беременностей [87, 110,145].Установлено, что компоненты клеточного и гуморального звеньевиммунитетаприЭМпретерпеваютзначительныеизменения:зарегистрированы качественные и количественные нарушения в отдельныхсубпопуляциях клеток, дисбаланс процессов синтеза и секреции различныхпро- и противовоспалительных медиаторов, факторов роста фибробластов,гепатоцитов (HGF), факторов роста макрофагального происхождения,эндотелиального фактора роста, факторов неоангиогенеза и др.
[59, 75, 89,126, 147].Налокальномуровнемеханизмыпервойлиниизащитыотимплантации и выживания очагов эндометрия в эктопической локализацииосуществляютсяспривлечениемклетокперитонеальнойжидкости:макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, NK-клеток. Обычно эктопическиеэндометриальные имплантаты и мезотелиальные клетки, а также прочийменструальный мусор в брюшной полости удаляются преимущественномакрофагами и NK-клетками посредствам включения процесса апоптоза. В20условиях ЭМ иммунный профиль клеточного состава перитонеальнойжидкости имеет провоспалительный фенотип с нарушением соотношенияTh1/Th2 лимфоцитов, качественными и количественными изменениямимакрофаговиNK-клеток,снижениемцитотоксическойактивности,нарушением апоптоза [2, 62, 81, 108, 122, 140, 150].Подобные изменения, связанные со снижением противоопухолевойцитотоксичностииммунокомпетентныхклеток,объективноотражаютувеличение проангиогенной и снижение противоопухолевой активности, что,в свою очередь, может являться одной из предпосылок возникновенияэндометриоидных гетеротопий и увеличения частоты их рецидивов.Однакоследуетпризнать,чтополученныеразличнымиисследователями данные о составе и функциональной активности клеточныхэлементов перитонеальной жидкости при ЭМ достаточно противоречивы.Большинствомикроокружениеавторовупоказывают,пациентоксЭМчтоперитонеальноехарактеризуетсяпроявлениемиммунологической дисфункции, связанной с изменением активности иколичества макрофагов, нейтрофилов, CD3+, CD4+ (Т-хелперов), CD25+(активированных Т-лимфоцитов) клеток и CD16+ (естественных киллеров)[104, 118, 130, 149].
Подобная перестройка структурной организациипопуляции перитонеальных клеток иммунной системы сопровождаетсяпродукциейцелогоцитотоксическогорядафакторов,потенциала,которыеспособныпомимоактивизироватьреализациипроцессыангиогенеза, стимулирующие адгезию клеток эндометрия к мезотелиюбрюшины.В эктопической адгезии, имплантации, росте и васкуляризацииэндометриодной ткани активно участвуют перитонеальные макрофаги. Приэтом популяция клеток не является однородной – выделено 2 группы клетокМ1 и М2. У пациенток с ЭМ зарегистрировано увеличение общего числамакрофагов с фенотипом CD68+ (маркер макрофагов), а количество клетокМ2 с фенотипом CD163+ (маркер макрофагов M2) значительно снижено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
