Диссертация (1173202), страница 77

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 77)

Согласноданным клинических исследований, частота повторных ТУРП составляетприблизительно 2,9% в течение первого года, 5,8 % в течение 5 и 7,4 % втечение 8 лет. ТУРП является достаточно безопасной процедурой с уровнемлетальности не более 0,1%. Среди интраоперационных осложнений к наиболеесущественным можно отнести ТУР-синдром (1,1%) и кровотечение (3-8%).Среди отдаленных осложнений ТУРП следует отметить:Недержание мочи - 2,2%Стеноз шейки мочевого пузыря и стриктуру уретры – 5%Ретроградная эякуляция - 75 %Эректильная дисфункция – 6,5 %Сегодня все чаще используется модификация операции - биполярныйТУРП.

Этот метод идентичен традиционной методике ТУРП и отличается темчто, при данном методе ток не проходит через весь организм больного, аограничивается расстоянием между электродами (активным и пассивным). Этопозволяет выполнять электрохирургическое удаление тканей в токопроводящемфизиологическом растворе, что исключает возможность развития ТУР –синдрома.

После выполнения биполярной ТУРПЖ отмечаются идентичныеизмененияпоказателеймочеиспусканияиулучшениясимптомов.Кпреимуществам биполярной ТУРП следует отнести меньшую кровопотерю иотсутствие вероятности развития ТУР – синдрома.Открытаяпозадилоннаяиличреспузырнаяпростатэктомия(аденомэктомия)Методом выбора лечения пациентов с объемом предстательной железы,превышающим 80 - 100 см куб. является открытая операция (аденомэктомия).Основными показаниями к выполнению открытой операции является344объемом предстательной железы более 80 – 100 см 3наличие камней мочевого пузыряналичие дивертикула мочевого пузыряСуществуют два основных хирургических доступа для выполненияоткрытой аденомэктомия:Позадилонный (внепузырный)Чреспузырный (модификация Фрейдера и Миллина)Суть хирургического приема заключается в осуществлении доступа кпредстательной железе вскрытии ее хирургической капсулы и механическом(при помощи пальца) вылущивании ткани аденомы.

Открытая операцияприводит к снижению выраженности симптомов (по IPSS) на 63–86 % и к 60–87% улучшению качества жизни. Показатель Qmax в среднем увеличивался на375 % а объем остаточной мочи после операции снижается приблизительно на86–98 %. Летальность операции не превышает 0,25% а проведениегемотрансфузии требуется приблизительно в 7–14 % случаев. Риск развитиястрессового недержания мочи не превышает 10 % , а риск возникновениясклероза шейки мочевого пузыря и стриктур уретры составляет около 6 %.Лазерные технологии в лечении доброкачественной гиперплазиипредстательной железыЭнуклеация предстательной железы при помощи лазераМетод лазерной энуклеации ПЖ является аналогом открытойпростатэктомии, при котором производится полное вылущивание(энуклеация) аденомы посредством лазерного световода, подведенного кпредстательной железе через мочеиспускательный канал.

Преимуществометода заключается в малой травматичности и меньшем объеме кровопотери,что достигается за счет коагулирования тканей предстательной железы лазером.К недостаткам метода ограничивающим его широкое применение, можноотнестивысокуюсебестоимостьтехники,относительнуюсложностьоперативного приема (требующего специального обучения) и большую345продолжительность процедуры лазерной энуклеации (приблизительно на 30 40%). Результаты лазерной энуклеации сопоставимы с результатами открытойаденомэктомии и ТУРП. По сравнению с ТУРП лазерная энуклеацияхарактеризуетсясущественноболеекороткимпериодомкатетеризациимочевого пузыря и госпитализации, а также меньшей кровопотерей и меньшейчастотойгемотрансфузий.Ретрограднаяэякуляциянаблюдаетсяприблизительно у 75–80 % пациентов.

Метод наиболее подходит для леченияпациентовснарушениямисвертываемостикровиипринимающихантикоагулянты.Лазерная вапоризация предстательной железыВапоризация или выпаривание тканей аденомы ПЖ достигается за счетприменения лазера, вызывающего резкое возрастание температуры тканейпростаты до 100 °С.

Вследствие этого в клетках образуются пузырьки газа, врезультате чего увеличивается внутриклеточное давление, что приводит к ихразрушению.Вовремяоперациилазерноеволокноподводитсяпредстательной железе через мочеиспускательный канал приэндоскопическойсущественноготехники.сниженияЛазернаявапоризациявыраженностипозволяетсимптомовикпомощидобитьсяулучшенияуродинамических показателей, сопоставимых с результатами ТУРП. IPSSснижается на 50%, а Qmax увеличивается на 113 %. После лазернойвапоризации также наблюдается существенное снижение объема остаточноймочи. Частота повторных операций составляет 6,8 %.

Стриктуры уретрынаблюдаются в 4,4 %, а стриктуры шейки мочевого пузыря – в 3,6 % случаев.ЛВ позволяет минимизировать интраоперационные риски (кровотечение) исократить время пребывания пациента в стационаре. Лазерная вапоризацияпоказана пациентам с высоким операционным риском и опасностью интра ипостоперационного кровотечения.Минимально инвазивные методы лечения ДГПЖТрансуретральная микроволновая терапия346В основе метода лежит эффект микроволнового теплообразованиякоторый достигается посредством излучения микроволн специальной антенной,введенной в мочеиспускательный канал (Рисунок 1.8). Это приводит кнагреванию тканей аденомы выше 45 °C и вызывает коагуляционный некроз.Аппарат ТУМТ состоят из лечебного блока (генератор) и уретральногоаппликатора.

Аппликатор представляет собой уретральный катетер, которыйснабжен специальным электродом (излучающим волны высокой частоты)соединеным с блоком аппарата. Катетер вводится в простатическую частьуретры, благодаря чему достигается нагревание тканей. Эффективность методаниже чем при ТУРП. Улучшение симптомов составляет приблизительно 65 %, аувеличение показателя Qmax 70 %. Согласно результатам исследований ТУМТнеэффективна у 37,8 % пациентов, а повторное лечение после процедурыТУМТнеобходимов19,8–29,3%случаев.Несмотрянаменьшуюэффективность, ТУМТ хорошо переносится пациентами и может выполнятсяамбулаторно у пациентов с высоким риском развития сердечнососудистыхосложнений.

К основным осложнениям и нежелательным эффектам ТУМТотносятся продолжительная катетеризация мочевого пузыря, учащенноемочеиспускание, ургентные позывы, ургентное недержание мочи, задержкамочи, стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря.347Рисунок 1.8. Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железыСутьметодазаключаетсяввоздействиинапростатунизкимирадиочастотными волнами, которые генерирует аппарат TUNA, в результатечеговтканяхформируетсяочагикоагуляционногонекроза.Волныдоставляются к предстательной железе специальными иглами, которыевводятся в паренхиму ПЖ при помощи эндоскопической техники (Рис. № 14).Метод приводит к снижению выраженности симптомов у 40–70 % пациентов.Однаков21,2%случаеввозникаетнеобходимостьвназначениидополнительного лечения у 20% пациентов может потребоваться ТУРП втечение первого года после выполнении TUNA.

Рецидив симптомовнаблюдается приблизительно у 50% пациентов в течение 20 мес. послепроцедуры. Несмотря на меньшую эффективность по сравнению с ТУРП, методявляется менее инвазивным и может быть показан пациентам, с высокимоперационным риском, объем железы которых не превышает 75 см3. TUNAобычно проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией, однако внекоторых случаях также требуется внутривенная седация. К наиболеераспространенным осложнениям TUNA относят:Послеоперационная задержка мочи - 13,3–41,6 %Длительная катетеризация - более 1 нед.

90–95 %На протяжении 4–6 нед. после операции у большинства пациентоввозникаютсимптомыраздражениямочевыводящихпутей:учащенноемочеиспускание, ургентные позывы, ургентное недержание мочи, задержкамочи, стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря.Простатические стентыПростатические стенты показаны в качестве альтернативы постояннымкатетерам,устанавливаемымпациентам,которымпротивопоказанооперативное лечение из-за наличия сопутствующих заболеваний (Рис. № 14).Существуют различные виды стентов348временныепостоянныебиологически стабильныебиоразрушаемыеПостоянные стенты предусмотрены для пожизненной имплантации,поэтому они производятся из биологически совместимых материалов, врезультате чего при установке происходит их полное погружение в тканиуретры с последующей эпителизацией.

Временные стенты устанавливаются наопределенный срок пациентам, у которых имеются противопоказания коперации.Как правило, уретральные стенты устанавливаются под местнойанестезией в амбулаторных условиях при помощи эндоскопической техники.Удаление временного стента выполняется путем вытягивания его заспециальную нить или с помощью щипцов под эндоскопическим контролем.Установка временного уретрального стента способна снизить общий баллIPSS и увеличить показатель Qmax. Установка постоянного уретральногостента позволяет восстановить произвольное мочеиспускание у 84 % пациентовс острой задержкой мочеиспускания и добиться улучшения основныхпоказателей: IPSS до 10 баллов, Qmax до 11,5 мл/с и объема остаточной мочидо 80 мл.

Однако, она оказывается неэффективной у 16 % пациентов в течение1 года. Основными причинами неудач являются неправильное размещениестента во время установки или его миграция (37 %).Осложнениянеправильное расположение стентамиграция стентаинкрустацияпромежностные болисимптомы раздражения мочевых путейинфекция нижних мочевых путей349Приложение № 3. Информированное согласие пациента о методедренированияпочкиприпочечнойколикеилиобструктивномпиелонефрите.Почечная колика это эпизод острых болей вызванных нарушением оттокамочи из почки в мочевой пузырь.

Данное состояние обусловлено рядом причин.Основными причинами почечной колики являютсяЗакупорка мочеточника камнемЗакупорка мочеточника опухолью мочеточникаТравма или стриктура мочеточника (сужение мочеточника)Сдавление мочеточника извнеПочечная колика это состояние, которое доставляет выраженныйдискомфорт и боль пациенту и требует безотлагательного обезболивания.

Вряде случаев, блок почки может привести к присоединению инфекции иразвитию серьезного воспаления почки. Данное состояние называется острыйобструктивный пиелонефрит, который может представлять угрозу для жизнипациента и потребовать удаления почки. В случае развития обструктивногопиелонефрита или неэффективности медикаментозного обезболивания встанетнеобходимость о безотлагательном дренировании почки.Показаниями к госпитализации пациентов с почечной коликойявляются:состояния, требующие немедленного хирургического дренированияпочкинекупирующаяся почечная коликаострый обструктивный пиелонефритануриятяжелое общее состояние пациента, требующее интенсивной терапиисептический шоктяжелая почечная недостаточность350неукротимая рвота с симптомами обезвоживаниясостояния, которые с большой вероятности могут привести кухудшению состояния пациента и требующие динамического наблюденияв условиях стационараединственная или трансплантированная почкадвухсторонняя обструкцияневозможность исключения обструктивного пиелонефритабеременностьСуществует два основных способа дренирования почки.4.

Характеристики

Список файлов диссертации