Диссертация (1173202), страница 75

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 75)

Длительное время в качестве верхней границыэтого показателя принималось значение 4 нг/мл однако в настоящее время328большинство клиник экспертного уровня снизили эту границу до 2,5 нг/мл длямужчин в возрасте до 65 лет. С целью повышения диагностической ценноститеста ПСА в ходе диагностического поиска ранних стадий опухоли,используется ряд индексов ПСА: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА),отношение ПСА к объему предстательной железы — плотность ПСА (ПСА D),скорость прироста ПСА (ПСА V), время удвоения ПСА и другие параметры.Риск выявления РПЖ (%) при невысоких значениях ПСАУровень ПСАРиск выявления РПЖ%0–0,56,60,6–110,11,1–217,02,1–323,93,1–426,9Таким образом, у мужчин младше 65 лет нормальным считаетсясодержание общего ПСА менее 2,5 нг/мл, повышение уровня ПСА более 2,5нг/лявляетсяпоказаниемдляпроведениядетальногоурологическогообследования с целью исключения рака простаты даже в том случае когда ПРИне выявило отклонений от нормы.Ультразвуковое исследование предстательной железыНа сегодняшний день в повседневной практике используют два основныхметода УЗИ ПЖ:1.

трансабдоминальный;2. трансректальный;Трансабдоминальныйдоступпозволяетбыстроиэффективновизуализировать предстательную железу и мочевой пузырь и определить объемостаточной мочи. УЗИ ПЖ трансабдоминальным доступом проводится снаполненным мочевым пузырем обычным, конвексным датчиком, не требуетприменения дорогого ректального датчика и осуществляется через переднюю329брюшную стенку причиняя пачиенту минимальный дискомфорт.

К недостаткамметода относится низкое качество визуализации паренхимы предстательнойжелезы, большая погрешность при расчете размеров и объема ПЖ и большаязависимость достоверности получаемых данных от квалификации и навыковоператора. Неотъемлемой частью ультразвукового исследования ПЖ являетсяопределение объема остаточной мочи. С этой целью после ультразвуковогоисследования пациента просят помочиться, а затем определяют объем мочиоставшийся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Это весьма важныйпоказатель позволяющий принять решение о дальнейшей тактике леченияпациента и о необходимости постоянного или периодического дренированиямочевого пузыря.

В настоящее время золотым стандартом инструментальногообследования предстательной железы является трансректальное ультразвуковоеисследование ТРУЗИ. ТРУЗИ выполняется при помощи специальногоректального датчика, который вводится в прямую кишку пациента (Рис. № 56). Исследование проводится в положении пациента лежа на левом боку, сколенями, поджатыми к животу. Проведение ТРУЗИ не требует специальнойподготовки, к желательным условиям можно отнести наполненность мочевогопузыря.При проведении ТРУЗИ необходимо пользоваться лубрикантами дляминимизации дискомфорта пациента.

Перед началом процедуры следуетпроинформировать пациента о возможном дискомфорте, появлениипозывов к мочеиспусканию и дефекации и попросить максимальнорасслабить мышцы таза.При трансректальном доступе ультразвуковой датчик находится внепосредственнойблизостикпредстательнойжелезе,чтопозволяетсущественно улучшить качество визуализации и избежать нежелательныхартефактов. ТРУЗИ применяется для:измерения размеров и объема простатыоценки состояния тканей предстательной железы330выявления образований (опухоли, кисты) и очагов деструкции(абсцесс)наведения при малоинвазивных вмешательствах на предстательнойжелезе (биопсия, пункция, брахитерпия, криоаблация)Рисунок 1.5.Рисунок 1.6.Рисунок 1.7.УрофлоуметрияУрофлоуметрия – метод определения объемной скорости мочеиспускания(т.е.

объем мочи, выделяемый пациентом в единицу времени). Урофлоуметрия331относится к скрининговому методу диагностики, её результаты позволяютоценитьэвакуаторнуюфункциюмочевогопузырят.е.состояниесократительной способности детрузора и проходимость нижних мочевыхпутей. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальныеприборы — урофлоуметры.

Исследование выполняется с наполненныммочевым пузырем при выраженном позыве к мочеиспусканию. Минимальныйобъем мочеиспускания должен быть не менее 150 мл. В противном случаеисследование является не информативным. Рекомендуется выполнять не менее2 урофлоуметрий. Наиболее важными параметрами, оцениваемыми приурофлоуметрии, являются: максимальная скорость потока мочи (Qmax), средняяскорость потока и форма кривой полученного графика. Максимальная скоростьпотока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальную функциюмочевого пузыря и проходимость уретры, максимальная скорость потока ниже15 мл/с подразумевает возможную, а ниже 10 мл/с выраженную обструкциюнижних мочевых путей или нарушение сократительной способности мочевогопузыря.

Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи вбольшинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретральногосопротивления, но может быть связано и со снижением сократительнойспособности детрузора. С целью дифференциального диагноза в такихситуациях прибегают к исследованию давление/поток - одновременноеизмерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемнойскорости тока мочи.

Исследование давление/поток позволяет более точнооценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно длявыявления ранних стадий инфравезикальной обструкции.Фиброуретроцистоскопия – дополнительный и инвазивный методисследования, который выполняется по строгим показаниям с цельюдифференциальной диагностики и/или исключения сопутствующей патологиинижних мочевых путей. В настоящее время в связи с ростом числакурильщиков в нашей стране, ухудшением экологической ситуации и ростомзаболеваемости раком мочевого пузыря многие эксперты высказываются за332применение цистоскопии в рамках программ скрининга рака мочевого пузыря.Основными показаниями к выполнению фиброуретроцистоскопии в рамкахобследования предстательной железы являются:гематурия;необходимость исключить другие причины обструкции нижнихмочевых путей (стриктуру уретры, опухоль уретры, склероз шейкимочевого пузыря).Фиброуретроцистоскопия представляет собой визуальный осмотрмочеиспускательного канала и мочевого пузыря при помощи гибкогоэндоскопа введенного в мочеиспускательный канал.

Она позволяет датьвизуальную оценку состояния слизистой уретры и мочевого пузыря, выявитьсужение мочеиспускательного канала, опухоли и камни мочевого пузыря. Дляудобства пациента рекомендуется (при возможности) записывать видеоотчет опроцедуренаэлектронныйноситель.Этодиагностическаяпроцедуравыполняется амбулаторно под местной анестезией. Спинальная или общаяанестезия выполняется в исключительных случаях по строгим показаниям. Вкачестве анестетика используют лубриканты (содержащие анестезирующиепрепараты) которые вводят в мочеиспускательный канал за 4-5 минут до началаманипуляции.

Процедура не требует специальной подготовки, выполняется напустой мочевой пузырь.При проведении фиброуретроцистоскопии необходимо пользоватьсялубрикантами содержащими анестетики для минимизации дискомфортапациента. Перед началом процедуры следует проинформировать пациентао возможном дискомфорте и попросить максимально расслабить мышцытаза.После процедуры с целью профилактики инфекции нижних мочевыхпутей пациенту назначается короткий курс уросептиков.

Противопоказаниями кфиброуретроцистоскопии служат острые воспалительные заболевания нижнихмочевых путей (острый простатит, острый уретрит), из-за риска развитияуросепсиса.333В чем заключается лечение ДГПЖ?В ряде случаев пациентов у которых диагностируется ДГПЖ можнонаблюдать в динамике. Динамическое наблюдение целесообразно приумеренных (IPSS≤19) симптомах, не доставляющих пациенту существенногобеспокойства при отсутствии показаний к назначению медикаментознойтерапии и оперативному лечению. Оно заключается в регулярном наблюденииу врача без назначения какой-либо терапии. Рекомендуемый интервал междувизитами к урологу от 6 до 12 месяцев. Динамическое наблюдение такжеподразумеваетизменениеобразажизнипациентов.Рекомендациипоизменению образа жизни включают в себя: уменьшение объема потребляемойжидкости (особенно в вечернее время), и напитков, содержащих кофеин иалкоголь, тренировку мочевого пузыря посредством сдерживания позыва,корректировкусопутствующейтерапии,негативновлияющейнамочеиспускание.Существует ли медикаментозное лечение ДГПЖ?К основным группам препаратов, применяемых для лечения ДГПЖотносятся: ингибиторы 5α-редуктазы α1-адреноблокаторы антагонисты мускаринвых рецепторов растительные экстрактыИнгибиторы 5α-редуктазыК препаратам группы ингибиторов 5α-редуктазы относятся: Финастерид ДутастеридВ основе механизма их действия лежит ингибирование фермента 5αредуктазы, превращающего тестостерон в тканевую (активную) формудигидротестостерон, что приводит к замедлению роста предстательной железыи даже уменьшению ее объема.

Максимальный клинический эффект от334использования ингибиторов 5α-редуктазы развивается не ранее 6-12 месяцевпосле начала приема.Основнымиожидаемымиэффектамиингибиторов5α-редуктазыявляются:уменьшение объема простаты на 20-30%;уменьшение суммарного балла IPSS на 15-30%;увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 1,5-2 мл/сснижение уровня ПСА на 50%предотвращение прогрессирования заболеванияуменьшение риска развития острой задержки мочи и рискаоперативного вмешательстваПоказания к применению ингибиторов 5α-редуктазыУвеличение предстательной железы более 40 мл в сочетании срасстройством мочеиспусканияПобочные эффекты ингибиторов 5α-редуктазыСнижение либидоЭректильная дисфункцияуменьшение объема эякулятаувеличение молочных железПрием препаратов данной группы в течение 12 месяцев приводит кснижению уровня ПСА сыворотки крови на 50%, в связи с чем, дляполучения истинной величины этого показателя на фоне приемаингибиторов 5α-редуктазы рекомендуется умножать полученную величинуна 2.α1-адреноблокаторы (α1-АБ)К основным препаратам применяемых, для лечения ДГПЖ относятся:АльфузозинТамсулозин335СилодозинРанее считалось, что механизм действия препаратов заключается вблокировании адренорецепторов предстательной железы, что приводитрасслаблению гладкой мускулатуры предстательной железы и нижних мочевыхпутей.Клинический эффект α1-адреноблокаторов развивается через 48 часовпосле начала приема α1-адреноблокаторов.

Установлено, что антагонисты α1адренорецепторов оказываются неэффективными приблизительно у 30%пациентов. Если в течение 2 месяцев прием α1-АБ не привел к ощутимомуклиническому эффекту, продолжать терапию нецелесообразно. Данныемногочисленных исследований показывают, что препараты данной группы неимеют между собой существенных отличий в степени выраженностиклинического действия.Основнымиожидаемымиэффектамиингибиторовадреноблокаторов являются:уменьшение суммарного балла IPSS на 35-40%увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 20-25%Показания к применениюРасстройства мочеиспускания умеренной и выраженной степениОстрая задержка мочиВозможные побочные эффектыГоловокружениеАстенияГоловные болиГипотензияОщущение заложенности носаРасстройства эякуляцииИнгибиторы фосфодиэстеразы 5 –го типаα1-336Единственным препаратом этой группы, одобренным FDA для леченияДГПЖ и зарегистрированный в России является: ТадалафилТрадиционно тадалафил применялся для лечения эректильной дисфункции,однако последние исследования показали, что препарат в дозировке 5 мг/суткиспособен эффективно устранять расстройства мочеиспускания.

Характеристики

Список файлов диссертации