Диссертация (1154900), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

При этом89интенсивность ЭИ более выражена при клеммировании внутренних подвздошныхартерий,чтоприводиткрегионарномунарушениюартериальногокровообращения по сравнению с селективным, когда клеммы накладывают наматочные артерии.90ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСохранение и восстановление репродуктивной функции женщины остаетсяодним из наиболее важных направлений в гинекологической практике, посколькуее значение не ограничивается только медициной, но и распространяется насоциальную, демографическую и экономическую сферы жизни общества [9, 12,54, 59].Соответственно, на фоне высокой распространенности, неуклонного роста иомоложения миомы матки, ее негативного влияния на репродуктивную функциюженщин,неудовлетворенностирезультатамилеченияактуальностьиперспективность исследований, посвященных данной проблеме, не вызываютсомнений [12, 59]. При этом возросла и значимость органосохраняющих методовхирургического лечения данного заболевания [12, 54, 120].Лапароскопическаямиомэктомияостаетсяосновнымвариантомоперативного лечения больных с миомой матки [9, 65, 114].

Более того, за счетвнедрения методик с применением транзиторной ишемии матки во время еевыполненияобеспечиваютсяуменьшениеобъемаинтраоперационнойкровопотери и оптимальные условия для оперативного вмешательства, что делаетее еще более привлекательной [43, 74].Альтернативой лапароскопической миомэктомии является эмболизацияматочных артерий, которая предусматривает введение в просвет маточныхартерий эмболов, прекращающих магистральный кровоток по маточнымартериям. Этим достигается нарушение трофики матки, дегенеративныеизменения в миоматозных узлах, их регрессия и замещение соединительнойтканью [26, 29, 143].Следуетотметить,чтоэмболизацияматочныхартерийнарядусположительным эффектом сопровождается постэмболизационным синдромом,проявлениями которого является болевой синдром, обострение хроническихвоспалительных заболеваний в матке, гипертермия в раннем послеоперационномпериоде и ЭИ [29, 51].91Учитывая, что выполнение лапароскопической миомэктомии при большихразмерах миомы проводится на фоне длительной транзиторной ишемия матки,после восстановления артериального кровотока создаются условия для развитияРС, приводящего к ЭИ.РСотмечаетсяприкардиологическихоперацияхсприменениемискусственного кровообращения, реваскуляризации магистральных артерий присосудистых нарушениях, в микрохирургической практике, трансплантологии [29],но его развитие после лапароскопических гинекологических операций, в томчисле при миомэктомии, не изучалось.Таким образом, с одной стороны, лапароскопическая миомэктомия сприменением транзиторной ишемии является операцией выбора при миоме маткибольших размеров [4, 40, 106], а с другой, последствия длительной транзиторнойишемии и риск развития РС и ЭИ как ее осложнений не исследовались.Соответственно, не разработаны методы профилактики и коррекции ЭИ,развивающейся после восстановления артериального кровотока при выполнениилапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии.

Именноизучению этих вопросов посвящено наше исследование.Учитывая отсутствие данных о развитии ЭИ при лапароскопическоймиомэктомии с применением транзиторной ишемии при больших размерах и/илимножественных миоматозных узлах, были сформулированы цель и задачи,определившие 2 этапаисследований:экспериментальное иклиническоеобоснование риска развития ЭИ при лапароскопической миомэктомии сприменением транзиторной ишемии при больших размерах опухоли и разработкамероприятий, направленных на ее профилактику икоррекцию; оценкаэффективности разработанного нами способа профилактики ЭИ в клиническихусловиях и обоснование его применения при лапароскопической миомэктомии сприменением транзиторной ишемии.ВыполнениеIэтапаисследованийпредусматривалопроведениеретроспективного анализа 124 историй болезни пациенток с миомой маткибольших размеров, либо множественной миомой при размерах матки более 1292недель, которым была произведена лапароскопическая миомэктомия.ВэкспериментемоделированиибылиизученымиомэктомиинаособенностифонеразвитиятранзиторнойишемииЭИприирольлимфогематогенного транспорта в распространении токсинов из подвергшихсяишемии тканей.Взависимостиотособенностейвыполнениялапароскопическоймиомэктомии женщин разделили на 3 группы.ВIгруппувошли50женщин,укоторыхпривыполнениилапароскопической миомэктомии транзиторная ишемия для снижения объемаоперативной кровопотери не проводилась.ВоIIгруппулапароскопическойвошли43миомэктомииженщины,которымпроизводилипривыполненииклеммированиевнутреннихподвздошных артерий.

То есть операция выполнялась на фоне транзиторнойишемии для уменьшения объема интраоперационной кровопотери.В III группе у 31 женщины миомэктомию выполняли на фоне транзиторнойишемии,засчетклеммированияматочныхартерий,чтообеспечивалоуменьшение объема интраоперационной кровопотери.Повозрасту,миоматозныхузлов,длительностиданнымзаболевания,размерамакушерско-гинекологическогоиколичествуанамнезаиэкстрагенитальной заболеваемости, рассматриваемые при выполнении I этапаклиническихисследованийгруппысоответствовалидругдругу,былисопоставимыми и достоверно не различались (р>0,05).Результаты I этапа исследований позволяли оценить влияние транзиторнойишемиинапродолжительностьоперациииобъеминтраоперационнойкровопотери, изменение интраоперационной гемодинамики, риск и степеньвыраженности послеоперационной ЭИ в раннем послеоперационном периоде сучетом применения транзиторной ишемии при выполнении лапароскопическоймиомэктомии.Оценка изменения частоты Ps и АД во время выполнения основных этаповлапароскопической миомэктомии показала, что у всех больных, рассматриваемых93в данном разделе работы, отмечалась общая тенденция к достоверномуувеличению частоты Ps (р<0,05) и снижению АД (р<0,05), наиболее выраженныхво время наложения пневмоперитонеума.В то же время в I группе после пневмоперитонеума в течение оперативноговмешательстваотмечаласьтенденциякпостепеннойнормализациигемодинамических показателей.

Более того, в конце операции частота Ps и АДдостоверно не отличались от показателей до операции.Следует отметить, что показатели во II и III группах до снятия клемм свнутреннихподвздошныхилиматочныхартерийбылисопоставимыспоказателями в I группе и достоверно от них не отличались (р>0,05).Однако после восстановления артериального кровотока (через 5-7 минпосле снятия клемм) во II и III группах отмечалось достоверное увеличениечастоты Ps (р<0,05) и снижение АД (р<0,05), по сравнению с показателями в Iгруппе.При сравнении изменений исследованных гемодинамических показателеймежду II и III группами было установлено, что до снятия клемм с внутреннихподвздошных артерий во II группе и с маточных артерий в III достоверныеразличия отсутствовали (р>0,05).Однако через 5-7 мин после снятия клемм и восстановления артериальногокровотока во II группе частота Ps достоверно превысила (р<0,05), а показателиАД (р<0,05) были достоверно ниже показателей III группы.Следует отметить, что достоверность различий в частоте Ps между II и IIIгруппами сохранялась до конца операции (р<0,05).Различия в изменении гемодинамических показателей во II и III группахбыли обусловлены поступлением эндотоксинов, образовавшихся при анаэробномкатаболизме в ишемизированных органах и тканях, в кровеносное русло.

Приэтом в I группе, где операция выполнялась без транзиторной ишемии, изменениегемодинамики было менее выражено, чем во II и III группах.Сравнительный анализ объема кровопотери показал, что в I группе онадостоверно превышала показатели во II и III группах (р<0,05). При этом94количество пациентов с минимальной кровопотерей в I группе было достоверноменьше (р<0,05), а с кровопотерей, превышающей 200 мл, достоверно больше (р<0,05), чем во II и III группах.

Во II и III группах показатели кровопотери былисопоставимы и достоверно не отличались (р>0,05).Сравнительныйанализпродолжительностилапароскопическоймиомэктомии показал, что в I группе ее продолжительность более 90 минвстречалась у достоверно большего количества больных, чем во II (р<0,05) и III(р<0,05) группах.ВподавляющембольшинствеслучаеввоIIиIIIгруппахпродолжительность операции была в интервале 60-90 мин, что достовернопревышало частоту длительности операции в этом интервале в I группе (р<0,05).При этом продолжительность операций во II и III группах была сопоставима имежду собой достоверно не отличалась (р>0,05).Таким образом, применение транзиторной ишемии при лапароскопическоймиомэктомии позволило не только уменьшить объем интраоперационнойкровопотери, но и сократить продолжительность операции.Это совпадает с данными исследований, посвященных применениютранзиторной ишемии при лапароскопической миомэктомии [43].В то же время влияние транзиторной ишемии на развитие ЭИ в этихисследованиях не изучалось.Традиционно при оценке ЭИ акцент делают на определении содержания вкрови МСМ.Однако на фоне ишемии происходит анаэробный катаболизм белков, прикотором образуются токсичные АСС, поэтому при определении ЭИ изменениепоказателей азотистого баланса более информативно, чем определение МСМ.Анализ результатов определения показателей азотистого баланса в кровипроизводили по разработанной нами методике.

Характеристики

Список файлов диссертации