Диссертация (1154900), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для уточнения этого мыпровели сравнение показателей азотистого баланса до и через 1 сутки послеоперации между исследуемыми группами (Таблица 28).Таблица 28 — Результаты изменения показателей азотистого баланса до и через 1сутки после миомэктомии в исследованных группахЭтап операцииДо операцииI группа II группа III группа11,5±0,6 11,8±0,812,3±0,96,5±0,46,4±0,77,2±0,7I группа14,8±0,7^7,7±0,6После операцииII группаIII группаo32,6±1,121,7±0,9o,*11,9±0,9o10,8±0,8oОА, ммоль/лМочевина, ммоль/лКреатинин,0,12±0,03 0,11±0,02 0,12±0,02 0,22±0,030,17±0,030,14±0,04ммоль/лМочевая кислота,0,48±0,03 0,47±0,03 0,52±0,04 0,78±0,05^ 0,76±0,06^,o0,57±0,04ммоль/лАСС, ммоль/л4,4±0,34,9±0,64,7±0,56,1±0,720,1±1,1o10,6±1,1^,o,*Коэффициентотношенияазотсодержащих0,38±0,03 0,42±0,02 0,38±0,02 0,41±0,01^ 0,62±0,03o,^ 0,49±0,02^,o,*соединений костаточному азоту(КАСС/ОА)Примечание:^ достоверность различий с показателями до операции;Oдостоверность различий с показателями в I группе;*достоверность различий между II и III группами.Сравнительныйанализпоказателейазотистогобаланса,зарегистрированных до операции, достоверных различий между исследуемымигруппами не выявил (р>0,05).В послеоперационном периоде через 1 сутки после миомэктомии былоустановлено, что в исследованных группах возросли все исследуемые показатели70азотистого баланса.В большей степени возросли показатели ОА и АСС, в то время какостальные показатели увеличились в значительно меньшей степени.
Именноизменения ОА и АСС были наиболее информативными.Так, уровень содержания мочевины отражает ее синтез в печени(орнитиновый цикл синтеза белка), креатинин является конечным продуктомметаболизма креатина, а мочевая кислота — конечный продукт распадапуриновых оснований. То есть эти показатели являются либо продуктами синтезав печени, либо конечными продуктами катаболизма, в то время как в анаэробныхусловиях образуются промежуточные продукты катаболизма.Особого внимания заслуживает то, что на фоне прекращения артериальногокровотока, а соответственно, и уменьшения содержания в крови глюкозы идругихэнергоносителей,снижаетсяэнергетическоеобеспечениежизнедеятельности ишемизированных тканей будет происходить за счетанаэробного катаболизма белков.Учитывая, что АСС состоят из аминокислот, нуклеотидов, пуриновыхоснованийинедоокисленныхпродуктовкатаболизмаазотсодержащихсоединений, именно за счет промежуточных метаболитов и будет обусловленоувеличение показателей ОА.
Более того, увеличение АСС также будетобусловлено этим.Соответственно, удельный вес АСС в составе ОА будет возрастать, в томчисле будут увеличиваться и показатель коэффициента КАСС/ОА.Это подтверждается достоверным увеличением коэффициента КАСС/ОА через1 сутки после миомэктомии.В то же время особого внимания заслуживало сравнение показателейазотистого баланса между исследуемыми группами.Во II и III группах показатели ОА, мочевины и АСС увеличилисьдостоверно (р<0,05) и превысили нормальные значения.В отличие от этого, в I группе отмечалось достоверное увеличение ОА икоэффициента, отражающего удельный вес азотсодержащих соединений в71остаточном азоте (КАСС/ОА). При этом в I группе показатели ОА, АСС икоэффициента КАСС/ОА были достоверно ниже, чем во II и III группах (р<0,05). Этосвидетельствовало о менее выраженной ЭИ в I группе, где операция проводиласьбез применения транзиторной ишемии.Было установлено, что содержание мочевины, креатинина и мочевойкислоты в исследованных группах достоверно между собой не различалось(р>0,05).
При этом показатели ОА, АСС и коэффициента КАСС/ОА во II группедостоверно превышали результаты, зарегистрированные как в I, так и в III группе,что подтверждало не только значение временного клеммирования артерий,кровоснабжающих матку, но и степени распространенности ишемии тканей.Полученные результаты, за счет появления изменений гемодинамическихпоказателей через 5-7 мин после снятия клемм с артерий, подтверждали рольлимфогематогенногораспространенияэндотоксиновизишемизированныхтканей, а увеличение ОА (в основном за счет АСС) указывало на значимостьпродуктов анаэробного катаболизма в риске развития ЭИ.Сравнительный анализ результатов I этапа клинических исследованийпоказал, что, с одной стороны, применение транзиторной ишемии прилапароскопическойпродолжительностьмиомэктомиипозволяетоперативноговмешательствадостоверноисократитьуменьшитьобъеминтраоперационной кровопотери, а с другой стороны, транзиторная ишемияприводитканаэробномукатаболизмуиобразованиюэндотоксиноввподвергшихся ишемии тканях.
На этом фоне после восстановления артериальногокровотока развивается РС и создаются предпосылки для развития ЭИ.Полученныерезультатысвидетельствуютоцелесообразностипрофилактики и коррекции ЭИ при выполнении лапароскопической миомэктомиис применением транзиторной ишемии.724.2 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамикии показателей эндогенной интоксикации после миомэктомиив IV и V группахПри выполнении II этапа клинических исследований мы изучили изменениягемодинамических показателей во время лапароскопической миомэктомии безцеленаправленной профилактики ЭИ после восстановления артериальногокровотока по внутренним подвздошным (IV группа) и маточным (V группа)артериям (Таблица 29).Как в IV, так и в V группах во время выполнения лапароскопическоймиомэктомии отмечалось достоверное увеличение частоты Ps (р<0,05), припараллельном достоверном снижении АД (р<0,05) по сравнению с показателямидо операции.
При этом наиболее выраженные изменения исследованныхгемодинамическихпоказателейотмечалисьвовремяналоженияпневмоперитонеума и через 5-7 мин после снятия клемм.Таблица 29 — Результаты изменения частоты Ps и АД во время выполнениямиомэктомии в IV и V группахЭтап операцииДо операцииПневмоперитонеумНаложение клеммМиомэктомияСнятие клеммКонец операцииЧастота Ps (%)IV группаV группа100100o153,1±3,9151,6±4,1 o124,9±2,3 o121,1±2,6 o125,8±2,7 o122,6±2,8 o153,3±3,8 o132,9±2,2 o,*147,7±3,1 o123,1±2,3 o,*АД (%)IV группаV группа100100o82,2±2,283,8±2,4 o84,6±1,6 o87,1±1,8 o92,7±2,3 o93,3±2,1 o81,7±1,8 o90,4±1,7 o,*87,8±2,1 o94,1±1,9 oПримечание:o - достоверность различий с показателями до операции;* - достоверность различий между IV и V группами.Присравнительноманализедооперационныхисследованныхгемодинамических показателей и их изменений во время операции до снятияклемм и восстановления кровотока по внутренним подвздошным артериям в IVгруппе и с маточных артерий в V группе, достоверных различий не было73выявлено (р>0,05).Однако через 5-7 мин после снятия клемм и восстановления артериальногокровотокавIVгруппе,гдепроизводиликлеммированиевнутреннихподвздошных артерий, частота Ps достоверно превысила (р<0,05), а показателиАД (р<0,05) были достоверно ниже показателей в V группе, где клеммынакладывали на маточные артерии.
При этом различия между исследуемымигруппами сохранялись до конца операции (р< 0,05).Параллельно исследовали динамику показателей азотистого баланса и2содержания в плазме крови МСМ до и после лапароскопической миомэктомии(Таблица 30). При этом сравнение исследованных показателей до операциидостоверных различий между группами не выявило (р>0,05).Однако в конце операции в исследованных группах отмечалось увеличениеОА, АСС и МСМ в сыворотке крови, но степень изменения этих показателей посравнению с дооперационными и между собой была различной. При этомостальные показатели азотистого баланса изменились недостоверно и оставалисьв пределах нормальных значений.Таблица 30 — Результаты изменения показателей азотистого баланса и МСМпосле миомэктомии в IV и V группахЭтапДо операцииВ конце операцииоперацииIVгруппа V группаIV группаV группаОА,10,6±0,510,3±0,747,6±1,6o30,1±1,8o,*ммоль/лМочевина,6,5±0,46,3±0,58,4±0,58,5±0,4oммоль/лКреатинин,0,10±0,01 0,12±0,010,12±0,030,12±0,02ммоль/лМочеваякислота,0,48±0,02 0,44±0,020,53±0,030,52±0,02ммоль/лАСС,3,9±0,43,7±0,338,8±1,3o21,2±1,4,*ммоль/лКАСС/ОА0,37±0,01 0,36±0,02 0,81±0,03o 0,70±0,02o,*МСМ0,17±0,01 0,21±0,02 0,84±0,03o 0,68±0,04o,*Примечание:o - достоверность различий с показателями до операции;* - достоверность различий между IV и Vгруппами.Через 1 суткиIV группаV группа32,2±1,3o20,3±1,1o,*10,7±0,5o9,4±0,4o0,16±0,030,14±0,020,72±0,04o0,58±0,0320,7±1,1o10,4±1,1o,*0,64±0,03o0,61±0,02o0,51±0,02o,*0,43±0,03o,*74В то же время при сравнении показателей ОА, АСС и МСМ в концеоперации в IV группе, где производили клеммирование внутренних подвздошныхартерий, значительно превышали результаты V группы, где производиликлеммирование маточных артерий, что свидетельствовало о более выраженномпоступленииэндотоксиноввкровеносноеруслопослевосстановленияартериального кровотока в IV группе.
При этом различие в ОА, АСС,коэффициент КАСС/ОА и МСМ между группами были достоверными (р<0,05).В то же время особого внимания заслуживало сравнение показателейазотистого баланса и МСМ через 1 сутки после операции между исследуемымигруппами. При этом содержание мочевины, креатинина и мочевой кислоты висследованных группах достоверно между собой не различалось (р>0,05).Так, на фоне достоверного снижения по сравнению с показателями,зарегистрированными сразу после операции (р<0,05), показатели ОА, АСС,коэффициентаКАСС/ОА и МСМ в IV группе достоверно превышали результаты,зарегистрированные в V группе (р< 0,05), что свидетельствовало о болеевыраженной ЭИ после восстановлении кровотока при клеммировании внутреннейподвздошной артерии.Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, что послевосстановления кровотока при клеммировании внутренних подвздошных, либоматочных артерий во время выполнения лапароскопической миомэктомии нафоне РС отмечается выраженное поступление эндотоксинов из ишемизированныхтканей в кровеносное русло.
При этом более выраженное поступлениеэндотоксинов отмечается на фоне регионарного нарушения кровообращения засчет клеммирования внутренних подвздошных артерий, чем при селективном,когда клеммы накладывают на маточные артерии.Болеетого,сохранениевысокого,достовернопревышающегодооперационные показатели, содержания МСМ и ОА через сутки в сывороткекрови, свидетельствует о целесообразности проведения интраоперационных ипослеоперационных мероприятий, направленных на профилактику ЭИ прилапароскопической миомэктомии на фоне временного клеммирования питающих75матку артерий.
В первую очередь, это касается случаев интраоперационногорегионарного нарушения кровообращения при наложении клемм на внутренниеподвздошные артерии.4.3 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамикии показателей эндогенной интоксикации после миомэктомиив VI и VII группахРезультаты приведенных выше исследований показали, что применение вовремя лапароскопической миомэктомиивременного клеммирования внутреннихподвздошных или маточных артерий, сопровождается РС после восстановленияартериального кровообращения, на фоне которого создаются предпосылки дляразвития ЭИ.
Гематогенный транспорт эндотоксинов из ишемизированных тканейпо системе воротной вены в печень способствовал их нейтрализации в ней. ПриэтомотсроченноеизменениечастотыPsиАДпослевосстановленияартериального кровотока свидетельствовало о лимфогематогенном поступленииэндотоксинов в кровеносное русло.Соответственно, при выполнении II этапа клинических исследований мыпровели изучение изменений частоты Ps, АД во время лапароскопическоймиомэктомии, показателей азотистого баланса и МСМ на фоне профилактики ЭИпосле восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным(VI группа) и маточным (VII группа) артериям.Следует отметить, что при выполнении операции наиболее выраженныеизменения частоты Ps и АД отмечались во время наложения пневмоперитонеума(Таблица 31).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
