Диссертация (1154891), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Послойно рассекаются подкожножировая клетчатка, фасция, поднадкостнично скелетируются задние элементыпозвоночника с двух сторон (рисунок 4.8).Рисунок 4.8 Первый этап: подготовка костного ложаСледует отметить, что для изолированной установки эндокорректора LSZдостаточным является лишь обнажение оснований остистых отростков и дугпозвонков.После того как доступ осуществлен в полной объеме, выполняется второйэтапоперативноговмешательства-установкаопорныхэлементовкомбинированного эндокорректора (рисунок 4.9), монтаж конструкции.83Рисунок 4.9 Компоненты комбинированного эндокорректора (3D модель). 1 – блоккрепления для верхнегрудного отдела позвоночника; 2 – блок крепления для средне/нижнегрудного отдела позвоночника; 3 – блок крепления для поясничного отделапозвоночника; 4 – пример используемого полиаксиального транспедикулярного винта; 5 –сегмент комбинированного / гибридного эндокорректора в сбореУстановкаопорныхэлементовконструкциипроводиласьпоследовательно от поясничного к грудному отделу, при этом у верхнего инижнего полюсов деформации на смежных позвонках устанавливали по 2пары транспедикулярных винтов.
Далее, как правило, транспедикулярныеэлементы конструкции имплантировали в шахматном порядке.Методы установки транспедикулярных винтов описаны большимколичеством исследователей, в настоящей работе коснемся лишь основныхмоментов. Для улучшения визуализации, повышения мобильности и созданияпредпосылок для дальнейшего спондилодеза выделенные фасеточные суставыскусывались кусачками Luer или подвергались остеотомии с использованиемдолота. Выполнялась декортикация поперечных отростков.Определение точек введения транспедикулярных винтов проводилось пометодике «Free hand», результаты успешного применения которой в условиях84сколиотических деформаций продемонстрированы во многих работах [ModiH.N.
et al., 2008; Васюра А.С. и др., 2011; Губин А.В. и др., 2015].Согласно методике «Free hand», поверхностным ориентиром длянахождения точек введения винта в верхнегрудном отделе позвоночника (T1T4)являетсяпересечениевертикальнойлинии,проходящейвдольлатеральной границы межсуставной части дуги позвонка (pars interarticularis)и поперечной линии, делящей поперечный суставной отросток пополам(рисунок 4.10А).
Для среднегрудного отдела позвоночника (T5-T9) пересечении вертикальной линии, проходящей несколько латеральнее среднейчасти основания верхнего суставного отростка и поперечной линии,проходящей вдоль верхней границы поперечного отростка (рисунок 4.10Б).Точки введения в нижнегрудном отделе позвоночника (Т10-Т12) (рисунок4.10В) определяются так же, как и в верхнегрудном. В поясничном отделепозвоночника точки введения винтов располагаются на пересечениивертикальной линии, проходящей по латеральной границе нижнего суставногоотростка вышележащего позвонка и линии, делящей поперечный отростокпополам.
Точкой введения для S1 является нижнелатеральный край верхнегосуставного отростка крестца (рисунок 4.11) [Kim Y.J. et al., 2004; Heary R.F.,Albert T.J., 2007; Chung K.J. et al., 2008; Mattei T.A. et al., 2009].Рисунок4.10Поверхностныеанатомическиеориентирыточеквведениятранспедикулярных винтов в грудном отделе позвоночника [Mattei T.A. et al., 2009]. А –верхнегрудной отдел позвоночника; Б – среднегрудной отдел позвоночника; В –нижнегрудной отдел позвоночника85Рисунок4.11Поверхностныеанатомическиеориентирыточеквведениятранспедикулярных винтов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника [Mattei T.A. etal., 2009].После определения проекции корня дуги позвонка с помощью прямогои/или изогнутого шила Lenke формировали канал, проходящий через ножкудуги позвонка.
Первым этапом шило проводили на глубину до 20 мм, послечего, используя изогнутый зонд, проверяли наличие стенок и дна канала, чтосвидетельствовало о корректности выбранного направлении в сагиттальной ипоперечной плоскостях. Убедившись в том, что канал проходит через ножкудуги позвонка, его углубляли до 30 мм, после чего снова использовалиизогнутый зонд. Лишь убедившись в правильности сформированного ложапроизводили установку транспедикулярного винта.В случаях возникновения трудностей формирования канала, с помощьюэлектронно-оптического преобразователя выполнялся рентгенологическийконтроль в двух проекциях.
Следует отметить, что направление формируемогоканала транспедикулярного винта в условиях наличия сколиотическойдеформации отличается от нормы (рисунок 4.12), при которой отсутствуетпатологическая ротация и торсия измененных позвонков.86Рисунок 4.12 Направление формирования канала согласно методике «Free hand» (приотсутствии патологической ротации и торсии позвонков) [Mattei T.A. et al., 2009]Значительную роль играет предоперационное планирование с анализомданных рентгенограмм и компьютерных томограмм. В случае наличияторсионно-измененных позвонков оценивали размеры и форму ножекпозвонков, с целью минимизации ошибок планировали направление канала всагиттальной и поперечной плоскостях.В силу тяжелых, грубых сколиотических деформаций позвоночника, навершине дуги, особенно на ее вогнутой стороне, где использованиетранспедикулярных винтов являлось технически невозможным либо былосопряжено с высокой степенью риска развития осложнений, устанавливалиламинарные крючки LSZ в количестве от 3 до 4 шт.
Установка крючков,отличительной особенностью которой является отсутствие повреждениядорсальныхструктурпозвоночника,проводиласьсиспользованиемспециальных держателей и толкателя крючков. Особая форма ламинарныхкрючков LSZ позволяла осуществлять их установку плавно, без применения87лишнего усилия и оказания давления на спинной мозг.
В случае появлениятрудностей при заведении крючка между слишком близко расположеннымидужками смежных позвонков, перед его введением мы пользовалисьраспатором-проводником. Фиксация крючка на дужке обеспечиваетсярезьбовой стойкой, завинчивание которой через наружную, лежащую наддужкой позвонка, часть крючка осуществлялась торцевым ключом. Послеустановки достаточного количества опорныхэлементов конструкциивыполняли заключительный рентгенологический контроль в двух проекцияхдля исключения мальпозиции ножек винтов. Данный подход позволилзначительно снизить лучевую нагрузку, оказываемую на пациента иоперационную бригаду, сократить длительность операции без потериточности проведения транспедикулярных винтов.Следующим этапом операции выполнялась подготовка стержнейэндокорректора, заключающаяся в подгонке их по длине и формированииправильного сагиттального профиля, для чего с помощью изгибателя стержнямоделируются умеренный грудной кифоз и лордоз поясничного отдела(рисунок 4.13).Рисунок 4.13 Формирование сагиттального профиля стержня88После завершения профилирования стержней приступали к их установке.Начиная от верхнегрудного отдела, последовательно, в плоскости дугискривления вогнутой стороны деформации, устанавливаем стержень вголовки транспедикулярных винтов, фиксируем его гайками.
Следуетотметить, что современный инструментарий и наличие полиаксиальныхтранспедикулярных винтов позволяют хирургу в достаточной мере сблизить изафиксировать стержень внутри головки винта даже при наличии допустимогонесоответствия подготовленного профиля стержня профилю деформации. Навершине деформации стержень фиксируется к резьбовым стойкам в пазах,надеваемых на них накидных клипс, фиксация которых происходит гайками,постепенно закручиваемым сверху по резьбовым стойкам. При этомзатягивание гаек производится постепенно, от наиболее краниально инаиболее каудально расположенных блоков крепления навстречу друг к другу.Таким образом профилированный стержень постепенно опускается воперационную рану.Основнымэтапомкоррекциидеформацииявлялосьпроведениедеротационного маневра, выполняемого после закрепления первого стержняна всех опорных элементах вогнутой стороны деформации. После фиксациистержня на вогнутой стороне деформации аналогичные этапы подготовки иустановки второго стержня выполняли на выгнутой стороне, проводилидополнительную ротацию второго стержня, сообщающего дополнительнуюкоррекцию на выгнутой стороне.
Завершающим этапом коррекции служилопоэтапноевыполнениедистракцииопорныхэлементовсегментовпозвоночника на вогнутых участках дуг, и компрессии – на выгнутых. Послезавершения монтажа эндокорректора все выступающие части гаек ирезьбовых стоек обламывали (рисунок 4.14).89Рисунок 4.14 Механизм обламывания выступающих частей гаек и резьбовых стоек. 1 –схематичное изображение оси резьбовой стойки; 2 – схематичное изображение механизмаобламывания сепарируемой части гайки; 3 – схематичное изображение механизмаобламывания сепарируемой части резьбовой стойкиС целью формирования спондилодеза выполнялась декортикация дужекпозвонков. Рану обильно промывали растворами антисептиков, затем, надорсальные структуры позвоночника вдоль установленного эндокорректораукладывалиаутотрансплантаты, представляющие собойизмельченныеучастки резецированных суставных и поперечных отростков.
У верхнего инижнего полюсов раны через дополнительные проколы выводили трубчатыедренажи, которые удаляли через 24 - 48 часов после перенесенногооперативного вмешательства. Рану ушивали послойно, наглухо. Первые суткипосле операции больные наблюдались в реанимационно-анестезиологическомотделении, после чего переводились в профильное отделение.
В раннемпослеоперационном периоде проводилась антибактериальная профилактика,противовоспалительнаяипротивоболеваятерапия.пациентов выполнялась на вторые сутки после операции.Вертикализация904.4Особенностивосстановительноголечениявраннемпослеоперационном периодеУже в первые сутки после перенесенного оперативного вмешательствапациентам разрешалось поворачиваться на бок, на живот.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
