Диссертация (1154891), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Это поможетпациенту легче перенести послеоперационный период, облегчит процесс егоактивизации.Выполняемыекорригирующиеупражненияявляютсяиндивидуальными и подбираются с учетом локализации и направления74основнойдугиобеспечиваетсядеформации.растяжениеВовремявыполнениямышечного-связочногоупражненийаппаратавогнутойстороны деформации, а также активная тренировка мышц выгнутой стороны.При выполнении статических и динамических упражнений активноиспользуются различные эспандеры, гимнастические палки, гантели и прочиевспомогательные предметы, способствующие достижению поставленнойзадачи.Исходя из имеющихся наблюдений, практически у всех пациентов,страдающих тяжелыми формами сколиотических деформаций, в той или инойстепени наблюдаются явления нарушения функции внешнего дыхания,поэтому следующейзадачейпредоперационнойподготовкиявляетсяулучшение показателей легочной вентиляции и повышения уровня обменныхпроцессоввспинноммозге.Дляэтогоактивноприменялисьфизиотерапевтическое лечение и медикаментозная терапия.Немаловажную роль в пред- и послеоперационном периодах имеет иэмоционально-волевое состояние пациентов, для повышения которогопроводились индивидуальные и групповые занятия, посещаемые вместе спрооперированными детьми.
Применение такого подхода позволяет снизитьподавленность и замкнутость больных, повысить их контактность смедицинским персоналом, снизить чувство страха перед операцией,уменьшитьпредоперационныйстрессисоздатьположительныйэмоциональный настрой пациента на благополучный результат операции.4.2 Характеристики использованного в работе инструментарияУ всех пациентов, включенных в данное исследование, на моментобращения в клинику наблюдались тяжелые сколиотические деформации,относящиеся к IV степени сколиоза, что являлось основным показанием дляприменения хирургического метода лечения.
Основными жалобами являлись–неэффективностьпроводимогоконсервативноголеченияи75прогрессированиедеформации,выраженныйкосметическийдефект,периодически возникающие дискомфорт и боли в спине.Учитывая высокие компенсаторные возможности организма в детскомвозрасте, позволяющие проводить хирургическую коррекцию практически вовсех случаях, недостатки выполняемых мобилизующих операций, а такжепреимущества крючковых и винтовых фиксаторов, нами был выбран подход,заключающийся в выполнении одномоментной коррекции и фиксациидеформации с помощью комбинированного инструментария. В составгибридного эндокорректора входят стандартные транспедикулярные винты иламинарные крючки LSZ, используемые вместе со стержнем диаметром5,5мм. Группы сравнения составили пациенты, хирургическое лечениекоторых проводилось путем раздельного применения инструментария странспедикулярной фиксацией и инструментария с крючковой фиксациейLSZ.Эндокорректор LSZ состоит из 2 стандартных стержней и 20-24 блоковкрепления.
Стержни эндокорректора имеют стандартную длину – 500 мм, идиаметр–5,5мм,позволяющийприменятьегосовместностранспедикулярными винтами различных производителей (рисунок 4.1). Вовремя операции стержни укорачиваются исходя из протяженности фиксации,профилируются согласно профилю изгибов позвоночника.Рисунок 4.1 Стержень эндокорректора LSZ (3D модель)76Блок крепления крючкового эндокорректора LSZ состоит из ламинарногокрючка особой формы, резьбовой стойки и накидной клипсы, описаниекоторых продемонстрировано во второй главе данной работы (рисунок 2.3).В состав эндокорректора входят 3 типоразмера ламинарных крючковLSZ, являющихся основой блоков крепления.
В свою очередь блок крепленияLSZ состоит из: ламинарного крючка, резьбовой стойки, накидной клипсы игайки. Каждый типоразмер крючков LSZ, а соответственно и самого блокакрепления, в зависимости от уровня фиксации на позвоночном столбеобладает своей цветовой кодировкой: желтый цвет крючка соответствуетверхнегрудному, синий - средне-/нижнегрудному и зеленый - поясничномуотделам позвоночника (рисунок 4.2).Рисунок 4.2 Внешний вид блоков крепления системы LSZ (3D модель). A – блок креплениядля верхнегрудного отдела позвоночника; Б – блок крепления для средне-/нижнегрудногоотдела позвоночника; В – блок крепления для поясничного отдела позвоночника; 1 –резьбовая стойка; 2 – гайка; 3 – накидная клипса, позволяющая использовать блоккрепления вместе со стандартным стержнем диаметром 5,5 мм; 4 – ламинарный крючокОсобенностьюэндокорректораLSZявляетсявозможностьосуществления максимально безопасной крючковой фиксации за дужкупозвонка, которая позволяет использовать крючки на вогнутой стороне77вершины сколиотической дуги при деформациях, превышающих 100° (поCobb), когда использование транспедикулярных винтов является техническихсложной задачей (рисунок 4.3), сопряженной с высокой степенью рискаразвития инра- и послеоперационных осложнений.
При этом отсутствиеповреждения кортикального слоя дужки позвонка позволяет крючкувыступать в качестве опорного элемента при коррекции деформации, а такжеподдерживать стабильность достигнутой коррекции в послеоперационномпериоде.Рисунок4.3Компьютернаятомограммапозвоночногоканалакорригированнойсколиотической деформации на уровне ее вершины. А – корональная проекция; Б –аксиальная проекция; 1 – тело Т11 позвонка; 2 – позвоночный канал; 3 – крючкиэндокорректора в позвоночном канале; 4 – пластины / стержни эндокорректора (взависимости от типа системы LSZ); 5 – блоки крепления эндокорректораДля формирования блока крепления ламинарный крючок LSZ проводитсяпод дужку позвонка у основания остистого отростка.
Изогнутая форма крючкапри его введении в позвоночный канал обеспечивает скольжение его кончикапо кости отодвигая мягкий ткани, не нанося им травмы. Величина, формаизгиба ламинарного крючка, длина его наружной (находящейся над дужкойпозвонка) и внутренней (проводимой в позвоночный канал) частей рассчитанытаким образом, чтобы максимально снизить вероятность стенозирования78позвоночного канала (рисунок 4.3, 4.4, 4.5).
Для фиксации крючкаиспользуется резьбовая стойка, насквозь перфорирующая дужку позвонка.Данный тип фиксации обеспечивает неподвижность крючка, исключает егосмещение при монтаже конструкции и последующих этапах коррекциидеформации. Схема установки блока крепления LSZ представлена на рисунке4.4.Рисунок 4.4 Схема установки блока крепления LSZ на муляже (3D модель)В качестве клиническогопримера можно привести результатыспиральной компьютерной томографии корригированной сколиотическойдеформации, наглядно демонстрирующей расположение внутренней частикрючков LSZ под дужками позвонков. На представленных томограммах(рисунок 4.5) видно, что крючки находятся в клетчаточном пространстве нестенозируя позвоночный канал ни в грудном, ни в поясничном отделахпозвоночника.79Рисунок 4.5 Компьютерные томограммы позвоночного канала различных уровнейкорригированной сколиотической деформации.
А, Б – грудной отдел позвоночника(аксиальная проекция); В, Г – поясничный отдел позвоночника (аксиальная проекция); 1 –крючки эндокорректора в позвоночном каналеРазрушение дужки позвонка крючком не происходит, так как взависимости от уровня установки блоков крепления учитывается толщинадужек разных отделов позвоночника. Кроме того, усилие, прилагаемое сцелью коррекции деформации, распределяется на все точки фиксации блоковкрепления, число которых в среднем варьирует в интервале от 20 до 24, чтоеще больше снижает вероятность прорезывания дужки позвонка крючком.Типовая схема распределения крючков LSZ представлена на рисунке 4.6.80Рисунок 4.6 Типовая схема распределения крючков систем LSZСтержни эндокорректора моделируются исходя из поставленной задачиспециальныминструментом,укладываютсявдольпозвоночникаификсируются к блокам крепления накидными клипсами (рисунок 2.3, 4.9),захват которых соответствует диаметру стержня.
Благодаря этому призатягивании гайки стержень надежно прижимается к опорной площадкерезьбовой стойки. Коррекция деформации во фронтальной, горизонтальной исагиттальной плоскостях происходит по мере стабилизации собраннойконструкции.Для корректной работы со всеми элементами конструкции LSZиспользуется специальный набор инструментов, состав которого представленна рисунке 4.7.81Рисунок 4.7 Набор инструментов для работы с элементами эндокорректора LSZ. 1 –держатель малого крючка (для верхнегрудного отдела позвоночника); 2 – держательсреднего крючка (для средне-/нижнегрудного отдела позвоночника); 3 – держательбольшого крючка (для поясничного отдела позвоночника); 4 – толкатель крючка; 5 –торцевой ключ; 6 – Т-образный торцевой ключ; 7 – компрессор стержней; 8 – правый илевый изгибатели стержней; 9 – изгибатель стержня4.3Техникаодномоментнойхирургическойкоррекциисколиотической деформации при использовании комбинированногоэндокорректораОперация проводится в положении больного лежа на животе – в пронпозиции.
Во избежание повышения внутрибрюшного давления и сдавлениянижней полой вены, приводящих к уменьшению венозного возврата и, какследствие, снижению сердечного выброса и увеличению кровотечения извенозных сплетений позвоночного канала, под передние верхние остиподвздошных костей подкладывается валик. Высокое внутрибрюшное82давление также способствует ограничению движения диафрагмы и снижениюподатливости грудной клетки, экскурсия которой без того ограниченавынужденнымположением,требующимпроведенияискусственнойвентиляции легких с более высоким давлением на вдохе.
Для облегченияэкскурсии грудной клетки и поддержания горизонтального положениябольного, под верхнюю часть грудной клетки также подкладываетсянебольшая подушка.Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в проекции остистыхотростков позвонков из заднего доступа производится разрез кожи на всемпротяжении деформации позвоночника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
