Диссертация (1154891), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В данныхслучаях анализ проводился по данным компьютерной томографии, для чего65нами применялась методика Aaro-Dahlborn [Aaro S., Dahlborn M., 1981],являющаяся одной из наиболее точных при измерениях ротации позвонковтяжелых сколиотических деформаций позвоночника [Сампиев М.Т., 2007;Рябых С.О., 2014; Виссарионов С.В. и др., 2014]. Согласно данной методикеугол ротации вершинного позвонка относительно сагиттальной плоскостиобразован пересечением двух линий: первая является перпендикуляром,проведенным в сагиттальной плоскости от основания остистого отростка кповерхности стола компьютерного томографа, и второй, проведенной отоснования остистого отростка через центральную точку тела позвонка(рисунок 3.7).Рисунок 3.7 Схема измерения ротации вершинного позвонка относительно сагиттальнойплоскости по методу Aaro-Dahlborn (1981)Следует отметить, что для достижения наиболее точных измерений срезытомографии должны проходить через тело позвонка строго перпендикулярно,что представляется возможным лишь на уровне вершины деформации, в томвремя как на уровне косо попадающих в срез позвонков, вероятность ошибкиповышается.66Значения ротации вершинного позвонка при разной степени тяжестисколиотической деформации у обследованных пациентов представлены втаблице 3.2.Таблица 3.2 Распределение зависимости ротации вершинного позвонка от тяжестисколиотической деформации во всей выборке пациентов (M±m)Степень тяжести сколиозаРотация вершинного позвонкаОсновная дуга (°)Компенсаторная дуга (°)IV(А) ст.
(n = 39)38,68±8,5325,71±11,20IV(В) ст. (n = 41)39,61±7,4027,76±7,48IV(С) ст. (n = 32)47,92±6,9827,90±6,82Патологическаяротациявершинногопозвонкаосновнойдугиварьировала от 20° до 56°, компенсаторной – от 0° до 42°. В группе 1, среднеезначение ротации вершинного позвонка основной дуги составило 39,87±7,79°,компенсаторной – 28,45±7,29°.
В группе 2: 44,47±7,33° для основной дуги,25,81±10,74° для компенсаторной. В группе 3: 40,66±11,09° для основной дуги,25,44±8,88° для компенсаторной. Среднее значение ротации по всем группамсоставило 41,12±8,49° для основной дуги, и 27,16±8,54° для компенсаторной.При этом следует отметить, что в ряде случаев значение ротации вершинногопозвонка поясничной дуги превышало значение аналогичного показателя вгрудном отделе.
Данная картина была характера для деформаций типа 6 поLenke, основной дугой которых являлась поясничная. Кроме того, присравнении ротации вершинного позвонка в зависимости от исходного угладеформации не всегда проявлялась их прямая зависимость – чем вышеисходный угол деформации, тем более выражена ротация вершинногопозвонка основной и вторичной структурных дуг, однако закономерностьсоответствует выводам, приведенным в работах Villemure I.
et al. (2001),Сампиев М.Т. (2007), Лака А.А. и др. (2008), Балашов С.П. (2010).673.3 Показатели сагиттального профиля деформацииДля полной оценки сколиотической деформации, которая являетсятрехплоскостной, помимо фронтального и аксиального компонентов во всехслучаях оценивался и ее сагиттальный профиль (схема оценки представленана рисунке 3.4). Грудной кифоз измерялся по стандартной методике Cobb поданным боковых спондилограмм (рисунок 3.8). Кифотический компонентгрудного отдела был равен углу, образованному линиями, проходящими вдольверхней замыкательной пластинки Т5 и нижней замыкательной пластинкиТ12.
Поясничный лордоз измерялся аналогичным образом, но на уровне от Т12до S1.Рисунок 3.8 Типы грудного сагиттального профиля согласно классификации Lenke. А –пример гипокифотического профиля позвоночника (<10°); Б – пример нормокифотическогопрофиля (10° - 40°); В – пример гиперкифотического профиля позвоночника (>40°).Средние значения угла кифотического компонента деформации уобследованных пациентов представлены в таблице 3.3.68Таблица 3.3 Распределение среднего значения угла кифотического компонента деформациив зависимости от типа грудного сагиттального профиля (по Lenke) и группы пациентов(M±m)Тип грудногоСреднее значение угла дуги в сагиттальной плоскости (°)сагиттального профиляГруппа 1Группа 2Группа 3«–» (n =54)8,7±1,88,3±2,18,4±1,9«N» (n =52)21,3±7,618,9±6,219,2±6,1«+» (n = 6)42,7±2,141,0±0,042,0±1,4Исходя из представленных данных (таблицы 2.4, 3.3) видно, чтобольшинство пациентов имело гипо- и нормокифотический профильсколиотической деформации (48,2% и 46,4% случаев соответственно),гиперкифотический тип деформации встречался значительно реже (5,4%случаев).Процентноесоотношениевстречаемоститиповгрудногосагиттального профиля в группах 1, 2 и 3 было примерно равным.3.4 Оценка мобильности дуг деформацииС целью оценки мобильности основной и вторичной дуг, всем пациентамвыполнялись спондилограммы в прямой проекции в положении стоя и прибоковых наклонах.
Косвенно оценивались возможная интраоперационнаякоррекция сколиотической деформации, а также наличие или отсутствиевозможности самокоррекции компенсаторной дуги. Таким образом, в ходепредоперационной подготовки важное значение имело определение характеравторичной дуги – компенсаторная ли она, или является структурной. Исходяиз протокола классификатора Lenke, структурными дугам признавались те,угол деформации которых составлял 25 и более градусов при боковыхнаклонах. Также мы пользовались принципом Cotrel и Dubousset, согласнокоторому наиболее краниальный из оставшихся свободных сегментов дискдолжен располагаться каудальнее места коррекции - в стабильной зоне надкрестцом. Кроме того, этот же межпозвонковый диск должен симметрично69“открываться” как влево, так и вправо на функциональных снимках, а принаклоневсторонувыпуклостипоясничнойдугистремитьсяк«горизонтализации».На представленной рентгенограмме (рисунок 3.9) показан пример расчетамобильности поясничного противоискривления, определение протяженностификсации.
На рисунке 3.9 представлен S-образный идиопатический сколиозIVA степени, тип II по King’у, по Lenke IIICN. Величина основной дуги - 79°,ротация вершинного позвонка Т8 - 35°; величина компенсаторной дуги - 55°,ротация вершинного позвонка L2- 13°.Рисунок 3.9 Пример предоперационного планирования выбора протяженности фиксации.А – спондилограмма в прямой проекции в положении стоя; Б – спондилограмма в прямойпроекции в положении стоя с наклоном влевоНа функциональных снимках при наклоне влево величина поясничнойдуги равна 52° (рисунок 3.9Б), при этом межпозвонковые диски не“открываются” в противоположную сторону, что говорит о ригидности70противоискривления.Такимобразом,приданномтипесколиозапредполагается выполнить протяженную фиксацию обеих дуг сколиотическойдеформации.Мобильность сколиотических дуг также оценивалась по индексустабильности А.И.
Казьмина (1964), рассчитываемому по спондилограммамвыполненным в прямой проекции, как отношение угла Cobb сколиотическойдуги в положение лежа к аналогичному углу дуги в положении стоя. Формуладля расчета индекса стабильности А.И. Казьмина (1964) имеет вид:(3.1)В случае ригидных деформаций индекс будет стремиться к 1,0, а в случаемобильных – от 0,7 – к 0. Оценка мобильности деформации среди вошедшихв исследование пациентов показала, что индекс ≤ 0,7 был получен у 89пациентов, что составило 79,5% случаев.
Распределение значений индексастабильности у оставшихся пациентов составило интервал от 0,71 до 0,8, чтоклассифицировалосьнамикакумереннаяподвижность.Исходяизпредставленных данных видно, что мобильность деформации на моментисследования сохранялась у большей части пациентов. Примеры оценкииндекса стабильности по спондилограммам представлены на рисунке 3.10.71Рисунок 3.10 Примеры оценки индекса стабильности идиопатического сколиоза. А, Б –спондилограммы в положении стоя; В, Г – спондилограммы в положении лежа.На рисунке 3.10А изображена спондилограмма в положении стоя (уголгрудной дуги – 102°); 3.10Б – спондилограмма в положении лежа (уголгрудной дуги – 95°).
Полученный индекс стабильности равен 0,93. Такимобразом дугу можно считать ригидной.На рисунке 3.10В изображена спондилограмма в положении стоя (уголгрудной дуги – 88°); 3.10Г – спондилограмма в положении лежа (угол груднойдуги – 59°). Полученный индекс стабильности равен 0,67. Таким образом дугуможно считать мобильной.С целью удобства сравнения, распределение больных в зависимости отстепенитяжести сколиоза, а также характеристикисколиотическойдеформации в группах обследованных пациентов представлены в таблицах3.4, 3.5.72Таблица 3.4 Распределение пациентов по группам в зависимости от степени тяжестисколиозаСтепень тяжести сколиозаПациенты с IV(А) ст.Пациенты с IV(В) ст.Пациенты с IV(С) ст.Группа 1Группа 2Группа 3(n = 45)(n = 29)(n = 38)Абс.131511%28,353,628,9Абс.18914%39,132,136,9Абс.14513%32,614,334,2Таблица 3.5 Характеристики сколиотической деформации в группах обследованныхпациентов (M±m)Показатели проведенных обследованийГруппа 1Группа 2Группа 3(n = 45)(n = 29)(n = 38)Среднее значение угла дуги воОсн.
дуга69,88±3,1472,44±6,1170,80±4,76фронт. плоскости (°) – IV(А) ст.Компенс.54,00±8,9144,25±11,7352,00±7,81Среднее значение угла дуги воОсн. дуга86,83±4,9189,86±7,0196,50±3,11фронт. плоскости (°) – IV(В) ст.Компенс.56,25±10,9964,83±14,2658,00±6,24Среднее значение угла дуги воОсн. дуга106,40±5,94121,80±8,81114,67±10,07фронт. плоскости (°) – IV(С) ст.Компенс.59,67±13,3281,00±16,2770,67±16,01СреднееОсн. дуга39,87±7,7944,47±7,3340,66±11,09Компенс.28,45±7,2925,81±10,7425,44±8,88«-»«N»«+»8,7±1,821,3±7,642,7±2,18,3±2,118,9±6,241,0±0,08,4±1,919,2±6,142,0±1,4значениеротациивершинного позвонка (°)Среднее значение угла дуги всагиттальной плоскости (°)Исходя из представленных выше данных видно, что распределениепациентов в группах 1, 2 и 3 является сопоставимым по основным параметрам,отражающим сколиотическую деформацию во фронтальной, сагиттальной игоризонтальной плоскостях, что позволит нам провести достоверноесравнение полученных результатов проведенной коррекции в последующем.73ГЛАВА 4.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ИХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗАВ ходе исследованияодномоментная коррекция сколиотическойдеформации в условиях применения дорсального инструментария странспедикулярной фиксацией была выполнена у 45 пациентов; у 29пациентов – проведена одномоментная коррекция деформаций в условияхприменением крючковых систем LSZ; коррекция в условиях применениягибридных конструкций, представляющих собой комбинацию стандартныхтранспедикулярных винтов и ламинарных крючков LSZ, была выполнена у 38пациентов.4.1 Предоперационная подготовка больныхВ ходе подготовки к оперативному лечению большое внимание уделялосьэтапу проведения рациональной кинезиотерапии, включавшей занятия синструктором ЛФК, проведение корригирующей гимнастики, массажа спиныи грудной клетки, проведение физиотерапевтических процедур.Первой из задач, решаемых на данном этапе, является увеличениемобильности сколиотических дуг за счет устранения контрактур мышечногоаппарата вогнутой стороны деформации и «растяжения» связочного аппарата,что позволяет снизить силу корригирующего воздействия опорных элементовметаллоконструкции во время операции и в послеоперационном периоде, атакже снизить удельное давление имплантатов на костные структурыпозвоночного столба.Поскольку ранний послеоперационный период проводится в активномдля пациента режиме, второй задачей предоперационной подготовки являетсяукрепление мышечного корсета туловища и мышц конечностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
