Диссертация (1154876), страница 15
Текст из файла (страница 15)
С целью профилактики образования гематомы вкаждом случае проводилось дренирование послеоперационной раны втечение 1 суток после операции.Других осложнений на протяжении всего периода наблюдения выявленоне было.3.9 Сравнение основных методик замещения костной ткани припервичном эндопротезировании коленного суставаВ настоящее время существуют следующие основные способы замещениякостных дефектов в области коленного сустава при его эндопротезировании:опил тибиального плато дистальнее дефекта и установка большего поразмеру вкладыша, цементирование области костного дефекта в том числе сармированиемиспользованиецементавинтами,модульныхкостнаяметаллическихауто-илиблоков,аллопластика,использованиеиндивидуальных имплантатов.Увеличение толщины резекции области тибиального плато можетпривести к ослаблению прочности костной ткани и ранней нестабильностикомпонента.
Кроме того увеличение уровня резекции часто требует101использования меньшего по размеру тибиального компонента, что можетпривести к несовпадению размеров между компонентами.Цементирование дефекта допустимо, при его глубине менее 5 мм послерезекции. Согласно исследованиям [23, 56, 72] использование армированияцемента винтами не приводит к увеличению прочности фиксации иулучшению биомеханических свойств цементной пластики.Исходя из результатов исследований, описанных в литературе исобственногоопыта,цементнаяпластиканеограниченныхдефектовдопустима при их толщине не более 2 мм и площади не более 1/3 мыщелка.Большое количество цемента, используемого для замещения костной ткани,может привести к термическому повреждению костного ложа и переломуцемента.При использовании цемента для замещения больших по площадидефектов,вероятностьнестабильностикомпонентовэндопротезазначительно возрастает и достигает 15% по данным Lotke с соавт.
[67].Костнуюаутопластикуобычновыполняютприпомощикости,полученной после резекции мыщелков бедра и большеберцовой кости.Данная методика обеспечивает анатомическое восстановление объемакостной ткани и биомеханические преимущества, особенно у молодыхпациентов, которым вероятно предстоят ревизионные операции на коленномсуставе.Тем не менее, для обеспечения сращения костной ткани в области дефектанеобходимо тщательное удаление склерозированной и измененной кости, чточасто приводит к значительному увеличению уже существующего дефекта. Внекоторых случаях, объема полученной аутокости может не хватить дляполного замещения дефекта.При использовании костной пластики — оперативное вмешательствоудлиняетсяичастосопровождаетсядополнительнымитехническимисложностями при фиксации и установке эндопротеза.102Результаты исследований значительно разнятся между собой приописании количества случаев резорбции костных трансплантатов.
Laskin исоавт.всвоемисследованиидоложилиорезорбциикостногоаллотрансплантата в области коленного сустава у 33% пациентов в группе напротяжении 5 лет наблюдения [71]. Согласно исследованиям Watanabe исоавт. средняя частота нестабильности эндопротеза коленного сустава нафоне несостоятельности трансплантата составляет 4,6% через 6 лет послеоперации [108]. Agletti и соавт. [31] в своем исследовании описали лизискостного аутотрансплантата у 7% пациентов на протяжении 6,5 летнаблюдения.Костная аллопластика практически не применяется в РФ, поэтомурезультаты ее использования крайне ограничены. Иностранные авторыописывают в целом удовлетворительные результаты методики, но отмечаютвысокую частоту несращения трансплантата (до 15%), риск передачиинфекционных заболеваний и большую частоту инфекционных осложненийпо сравнению с другими методиками [17, 57, 101].Мыиспользуемограниченныхкостнуюдефектов.Дляаутопластикутольконеограниченныхдлянебольшихдефектовкостнаяаутопластика используется преимущественно у молодых пациентов.Металлические модульные блоки обеспечивают заполнение костныхдефектов до 20 мм включительно.
Модульные блоки подбираются во времяоперации, не приводят к значительному увеличению времени оперативноговмешательства и обеспечивают полное заполнение дефектов любой формы.Блоки обеспечивают биомеханическую стабильность импланта при нагрузкеи движениях.
При сравнении с костной аутопластикой или цементированием,методика более дорогостоящая, но обладает меньшими рисками в планеотдаленных результатов – суммарно, данная методика демонстрируетменьшую частоту нестабильности эндопротеза. Функциональный результатне зависит от сращения костных структур, протокол реабилитации послеиспользования костных блоков значительно легче.103Тем не менее, металлические аугменты не могут быть рекомендованымолодымпациентам,посколькуприихустановкепроисходитдополнительная резекция здоровой костной ткани, что отразится привыполнении ревизионных вмешательств.Многие авторы исследуют вопрос выживаемости эндопротезов коленногосустава с использованием металлических модульных блоков.
Brand и соавт. всвоем исследовании описали появление рентгеннегативных линий у 25%пациентов через 3,5 года после эндопротезирования коленного сустава, приэтом не выявили ни одного случая нестабильности компонентов. Описанныерезультатысоотносятсясрезультатами,полученнымивданномисследовании [38].В таблице 3.26 представлен сравнительный обзор различных методикзамещения костной ткани при эндопротезировании коленного сустава поданным литературы.Таблица 3.26 - Основные преимущества и недостатки основных методовзамещения костных дефектов при первичном эндопротезировании коленногосустава по данным литературыМетод замещенияЦементLotke et al. [75]Brooks et al. [38]Цемент и винтыDorretal.
[46]Ritter et al. [95]Металлические аугментыPagnanoetal. [85]Patel et al. [87]Костная аутопластикаBenjaminetal. [37]Lotke et al. [75]Ullmark et al. [105]Hovelius[61]Bradley[36]Костная аллопластикаПреимуществаНедостаткиВосстановлениемалых Риск некроза костной тканиограниченных дефектовВозникновениеУдобство применениярентгеннегативных линийИспользуетсятолькодлямалых дефектовУлучшение биомеханических Риск некроза костной тканисвойств фиксации цементаВозникновениерентгеннегативных линийИспользуетсятолькодлямалых дефектовХорошиебиомеханические Стресс-шилдингпоказателиВероятность коррозииРазнообразие форм и размеров Вероятность потери костнойткани в отдаленном периодеОстеоиндуктивные,Сложностьприостеокондуктивные свойствавосстановлении кортикальногоКонсолидация трансплантата и слояремоделированиекостной Биомеханические свойстватканиРезорбцияКоллапс трансплантатаВосстановлениебольших Резорбция104Engh, Ammeen [51]Stockleyetal.
[101]Mow, Wiedel [80]ТанталовыеблокиLong, Scuderi [99]Henricson et al. [60]Meneghini et al. [79]дефектов костной тканиОстеоинтеграцияПотенциальноевосстановлениеобъемакостной тканиФизиологичность материалаБиосовместимость,биоактивностьВосстановлениебольшихдефектов костной тканиПередача заболеванийИммунологическая реакцияУсталостный переломВысокая стоимостьОтсутствиеотдаленныхрезультатов105Клинические примеры1.
Пациент М. 73 г. Правосторонний первичный гонартроз 3 ст. Дефектмедиального мыщелка большеберцовой кости Т2A по AORI (рисунок1).Рисунок 1. Пациент М., 73 г. Рентгенограммы и клиническая картина дооперацииВыполненототальноеэндопротезированиеколенногосуставаэндопротезом ZimmerBiometNexGenLCCKс использованием тибиальногостержня и медиального модульного тибиального блока (рисунок 2).Рисунок 2.
Пациент М., 73 г. Рентгенограммы и клиническая картина послеэндопротезирования коленного сустава1062. Пациентка Ш. 78 лет. Правосторонний первичный гонартроз 3 ст. Дефектлатерального мыщелка большеберцовой кости Т2A по AORI, дефектлатерального мыщелки бедренно кости F2A по AORI (рисунок3).Рисунок 3.Пациентка Ш., 78 лет. Рентгенограммы до операции.Выполненототальноеэндопротезированиеколенногосуставаэндопротезом ZimmerBiometNexGenLCCKс использованием тибиальногостержня, латерального модульного тибиального блока и латеральногозаднего бедренного блока (рисунок 4).Рисунок 4. Пациентка Ш., 78 лет. Рентгенограммы после операции.107Функциональный результат пациентки Ш. через 3 года после операции(рисунок 5).Рисунок 5.
Функциональный результат пациентки Ш.3. Пациентка О. 67 лет. Первичный правосторонний гонартроз коленногосустава 3 ст. Дефект латерального мыщелка большеберцовой кости Т2A поAORI, дефект латерального мыщелки бедренно кости F2A по AORI(рисунок 6).Рисунок 6. Пациентка О., 67 лет. Рентгенограммы до операции.108Выполненототальноеэндопротезированиеколенногосуставаэндопротезом Zimmer Biomet NexGen LCCKс использованием тибиальногостержня, медиального сдвоенного тибиального блока (рисунок 7).Рисунок 7.
Пациентка О., 67 лет. Рентгенограммы после операции.109ЗаключениеЭндопротезированиераспространениенаколенноготерриториисуставаРоссии.получаетВвсепоследниебольшеегодыэтовмешательство выполняется не только в крупных специализированныхцентрах, но и вошло в арсенал ортопедических отделений городскихбольниц. По данным статистического отчета за 2015 г. в РоссийскойФедерации было установлено 38 тысяч эндопротезов коленного сустава. Скаждым годом количество этих операций растет [4, 17].При этом в связи с повышением обращаемости пациентов, улучшениемкачества диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний коленныхсуставов и улучшением хирургических возможностей появилась отчетливаятенденциякувеличениюдолиболеесложныхреконструктивныхвмешательств на коленном суставе, также с каждым годом увеличиваетсяколичество ревизионных операций, выполняемых по поводу осложнений,связанных с ранее установленной конструкцией [12].Около 25% пациентов, нуждающихся в эндопротезирования коленногосустава, имеют выраженные деформации в области коленного сустава,сопровождающиесяформированиемкостныхдефектовсостороныбольшеберцовой или бедренной костей [82].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
