Диссертация (1154876), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Упражнения были направлены на разработку движений вколенном суставе и укрепление мышц прооперированной конечности.Дополнительно проводились занятия на тренажере для увеличения угласгибания и разгибания в коленном суставе.Протокол реабилитации при установке модульных металлических блоковсоответствовал таковому при первичном эндопротезировании. В некоторыхслучаях увеличивали длительность периода ограничения нагрузки наоперированную конечность до 6 недель. Активизация также производиласьна 1-2 сутки после операции, со 2 дня – проводился комплекс упражнениядляукреплениямышц прооперированной конечности иувеличенияамплитуды движений в суставе.2.8 Рентгенологическое исследование в послеоперационном периодеВ послеоперационном периоде выполняли рентгенограммы коленногосустава в стандартной прямой проекции, боковой проекции, а также впроекцииMerchant.Дополнительновыполнялителерентгенограммы70прооперированной конечности.
Рентгенограммы выполняли в день операции,далее через 3 месяца, 6 месяцев и далее 1 раз в год.Согласно описанным ранее методикам, на рентгенограммах, выполненныхнепосредственно после эндопротезирования оценивали:● положение компонентов эндопротеза - величину вальгусной иливаруснойдеформацииколенногосустава–относительноанатомического феморотибиального угла● величину угла между анатомической осью бедренной кости имеханической осью конечности● симметричность суставной щели● корректность подбора размера компонента● наличие «нотчинга» в области переднего опила мыщелков бедреннойкости● положение надколенника.На рентгенограммах коленного сустава, выполненных в отдаленномпериоде, оценивали:● наличиерентгеннегативныхлинийилисмещенияэндопротезаотносительно первоначального положения● симметричность суставной щели● наличие признаков остеолиза● положение надколенника● наличие гетеротопической оссификации.Согласно рекомендациям KSS при рентгенологической оценке установкиэндопротеза коленного сустава, вокруг компонентов эндопротеза коленногосустава выделяют несколько зон[41].
На стандартной прямой рентгенограммеколенного сустава в области плато тибиального компонента выделяют 4 зоны– начиная от медиального края (рисунок 2.6).71Рисунок 2.6. Рентгенологическая оценка нестабильности компонентовэндопротеза коленного суставаДля интрамедуллярного стержня также выделяют 3 зоны – с 5 до 7,начиная от медиального края. 6 зона соответствует верхушке стержня. Набоковой проекции для бедренного компонента выделяют следующие зоны: вобласти переднего края зоны 1 и 2, в области задних мыщелков зоны 4 и 3.Зоны 5, 6, 7 соответствуют области дистального опила мыщелков.
Приналичии бедренного интрамедуллярного стержня, области 5 -7 соответствуютего переднему краю, заднему краю и верхушке. Верхушке стрежнясоответствует зона 6.Признакаминестабильностикомпонентасчиталиегосмещениеотносительно первоначального положения или наличие рентгеннегативнойлинии, шириной более 2 мм.Для оценки нестабильности компонента пользовались рекомендациямиKSS. Ширину рентгеннегативных линий оценивали в каждой зонекомпонента в миллиметрах, затем складывали полученные значения длякаждого компонента.
Для тибиального компонента с интрамедуллярнымстержнем суммарное значение менее 4 мм, расценивали как незначительное.Если суммарная толщина рентгеннегативных линий составляла от 5 до 9 мм,предполагали наличие нестабильности компонента. Суммарная ширина72линий≥10ммсвидетельствовалаонестабильностикомпонента.Рентгеннегативные линии < 2 мм, согласно рекомендациям KSS частовстречаются на рентгенограммах и не являются клинически значимыми.Обычно линии появляются через 1 год после операции.При выявлении суммарной ширины рентгеннегативных линий от 5 до 9мм включительно, назначали дополнительные осмотры пациента, в первуюочередь исключали септическую нестабильность эндопротеза.
Пациентамбрали анализы крови для определения маркеров воспаления: С-реактивныйбелок,количествобактериологическоелейкоцитов,СОЭ.исследованиеПроводилисуставнойцитологическоежидкости–иопределяликоличество и качественный состав лейкоцитов, наличие бактерий и ихклассификацию по Граму, наличие кристаллов уратов, пирофосфатов и пр.Воспалительные изменения исключали при количестве лейкоцитов менее2000 кл/мм3, от 2000 до 20 000 кл/мм3 – определяли признаки воспаления,20 000 – 50 000 кл/мм3 – выраженные воспалительные изменения, более50 000 кл/мм3 – гнойное воспаление сустава.2.9 Статистический анализ данныхПроводился статистический анализ полученных результатов. При помощикритерия Шапиро-Уилка (w) определялся характер распределения данных вгруппах.
В случае нормального распределение высчитывались средниезначения и средние квадратичные отклонения; в случае распределения,отличающегося от нормального, рассчитывали медиану и интерквартальныйразмах. Для сравнения результатов между двумя группами в связи снебольшой выборкой, использовался непараметрический U-критерий МаннаУитни [12]. Сравнение результатов производилось с помощью методовнепараметрическойстатистики,сиспользованиемпрограммногообеспечения Statistica 10.73Глава 3Результаты исследованияВ послеоперационном периоде проводилась оценка функциональныхрезультатов пациентов через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее 1 раз в год до5 лет после операции.
В связи с однородностью демографическиххарактеристик обеих групп (см. таблицу 7), их показатели сравнивали междусобой.3.1 Функциональные показатели основной группы исследования дооперацииОсновную группу составили 67 пациентов. Из них мужчины – 19 пациентов(28,4%), женщины – 48 пациентов (71,6%). Средний возраст в группесоставил 73 года (от 65 до 81 года). Средний возраст мужчин – 68 лет (от 65до 78). Средний возраст женщин – 74 года (от 65 до 81 года).Варусная деформация коленного сустава- у 56 (83,6%) пациентов,вальгусная деформация – у 11 пациентов (16,4%).Среднее значениеанатомического феморотибиального угла (аФТУ) в положении стоясоставило 21° (6°-28°) для варусной деформации, среднее значениеанатомического феморотибиального угла для вальгусной деформации вположении стоя – 16° (8°-25°).Эндопротезирование коленного сустава производилось с использованиемэндопротеза NexGen, фирмы ZimmerBiomet, конструкцииLPS (NexGenLegacy Knee Posterior Stabilized (заднестабилизированная кострукция) иконструкции LCCK (NexGen Legacy Constrained Condylar Knee –конструкцияповышенной связанности).
У всех пациентов данной группы для коррекциидефекта костной ткани были использованы металлические блоки длябольшеберцовой или бедренной кости, а также интрамедуллярные стержни.Количество и размеры использованных металлических блоков указаны втаблице 3.1.74Таблица 3.1. - Количество и размер металлических модульных блоков,использованных у пациентов основной группы исследованияКлассификацияКоличестводефекта (AORI)пациентовУстановленные металлические блокиБольшеберцовыБедренные блокие блокиТ2А (изолированный2828 (5-15 мм)-Т2А/F12020 (5-15 мм)-T2A/F2A1111 (5-15 мм)11 (5 мм)T2B/F2A510 (5-20 мм)4 (5 мм)T2B/F2B36 (5-20 мм)6 (5 мм)Всего:6775 (5-20 мм)21 (5 мм)дефект мыщелкатибиального плато)В таблице 3.2 приведены функциональные результаты пациентовосновной группы исследования в предоперационном периоде. В группахвыявлено нормальное или близкое к нормальному распределение по всемпризнакам.
В таблице приведены средние значения изменяемых параметров,крайние значения показателей, среднеквадратичное отклонение для каждогоиз параметров.75Таблица 3.2. - Функциональные результаты пациентов основнойгруппы в предоперационном периодеРаспределениеКритерийШапиро-Уилка,wр< 0,05М (max и minзначение вгруппе)Среднееквадратичноеотклонение, δШкала KSS(баллы)N0,890,1944 (35-57)6,3ШкалаWOMAC(баллы)N0,830,1717 (11-23)6,3Величинасгибания,градусыN0,920,2482,4 (52-123)25,4Значение аФТУпри варуснойдеформации(градусы)N0,790,2529 (6-28)4,501423 (12-28)7,3Значение аФТУN0,93при вальгуснойдеформации(градусы)N – нормальное распределение признака в группеВ основной группе исследования функциональные показатели дооперации были крайне низкими, что отражено в таблице 3.2.
Средняя оценкапо шкале KSS составила 44 балла, средняя величина сгибания в коленномсуставе 95,4 градуса. Средний аФТУ при варусной деформации - 19°, привальгусной деформации - 23°.Средняя глубина дефекта костной ткани в области тибиального платосоставила 18 мм- согласно измерениям на рентгенограммах коленногосустава. Средняя величина дефекта костной ткани тибиального плато послепроизведения опила тибиального плато составила 12 мм (от 5 до 20 мм).Средняя величина костного дефекта мыщелков бедренной кости в заднихотделах составила 7 мм (от 5 до11 мм), в дистальных отделах – 9 мм (от 5до13 мм).В таблице 3.3 представлено распределение пациентов основной группыисследования согласно классификации AORI.76Таблица 3.3 - Распределение пациентов основной группы по величинедеформации коленного суставаСредняя величина деформации (среднее значительниеанатомического феморотибиального угла) и количествопациентов в основной группе исследованияКлассификация дефекта(AORI)Варусная деформацияВальгусная деформацияТ2А (изолированный дефектмыщелка тибиального плато)23 пациента5 пациентоваФТУ 17° (10 - 22)аФТУ 18° (12 - 23)Т2А/F117 пациентоваФТУ 20° (15 - 27)3 пациентааФТУ 23° (15 - 28)T2A/F2A8 пациентоваФТУ 24° (21 -28)3 пациентааФТУ 23° (20 - 25)T2B/F2A5 пациентоваФТУ 9° (7 - 13)-T2B/F2B3 пациента-аФТУ 9° (6 -10)Таблица 3.4 - Функциональные показатели пациентов основной группы взависимости от величины деформации в коленном суставеКлассификациядефекта (AORI)ВаруснаядеформацияВальгуснаядеформацияKSS (баллы)Величинасгибания (°)Т2А (изолированныйдефект мыщелкатибиального плато)23 пациента5 пациентов49 (41-57)98 (81-112)аФТУ 17° (10 - 22)аФТУ 18° (12 - 23)Т2А/F117 пациентоваФТУ 20° (15 - 27)3 пациентааФТУ 23° (15 - 28)47 (40-54)95 (81-119)T2A/F2A8 пациентоваФТУ 24° (21 -28)3 пациентааФТУ 23° (20 - 25)38 (36-42)84 (67-101)T2B/F2A5 пациентоваФТУ 9° (7 - 13)-38 (36-42)79 (59-85)T2B/F2B3 пациента-36 (35-37)68 (52-75)аФТУ 9° (6 -10)77Наибольшая деформация коленного сустава (большее значение аФТУ)выявлена у пациентов с вовлечением в дегенеративный процесс мыщелковбольшеберцовой и бедренной костей с одной стороны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
