Диссертация (1154849), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В ходе исследования установлено, что среди детей,страдающих инфекций мочевыделительной системы, число новорожденных,рожденных путем операции кесарево сечение больше и составляет 31,6%(экстренное и плановое), в группе сравнения 26,7%, р<0,05. Исторически принятосчитать, что продолжительность безводного промежутка выше 6 часов,увеличивает риск развития инфекционной патологии у ребенка (Володин Н.Н.,2009, Мухина Ю.Г., Володин Н.Н., 2011). В данной выборке больныхдлительность безводного промежутка была короче у детей с течением инфекциимочевыделительной системы, чем у детей с течением инфекционного процессадругой локализации и составила 5±3,8 часа, против 12,5±3,9, р<0,05.
Частотапатологии околоплодных вод была выше: зеленное окрашивание -15,5% (против8,3%), маловодие и многоводие – 11,1% (против 6,2%), р<0,05.Существует большое количество работ, связанных с изучением питанияноворожденных и влиянием грудного молока на здоровье и развитие ребенка (LiR., 2014, Phillips R., 2013, Володин Н.Н., 2011, национальный проект «Мать идитя», 2003). В данном наблюдение количество детей, полностью находящихся наискусственном вскармливании составило 17,9%, в то время как 23,2%новорожденных с течением инфекции мочевыделительной системы былиполностью на искусственном вскармливании, р<0,05.
В исследовании показано,чтопрекраснымсвидетельствомпротективногодействияестественноговскармливания, является тот факт, что прикладывание новорожденного к груди вродильном зале снижает частоту встречаемости анемии и синдрома системноговоспалительного ответа. Так данные изменения встречались лишь в 10,2%108случаев у детей приложенных к груди в родильном зале и в 21,2% у детей, неприложенных к груди, р<0,05.Удалось показать, что значение эпидемиологического анамнеза не стольсущественно (Сидорова И.С., 2012). В 60,7% случаев эпидемиологическойцепочки не выявлено.
Значение эпидемиологической цепочки возрастало к концунеонатальногопериода,чтосвидетельствуетоснижениивлияниявнутриутробного инфицирования.Всем детям с течением инфекции мочевыделительной системы проводилсяпосев мочи с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности(Coban B., 2014). Однако выделить возбудителя удавалось лишь в 35,6% случаев,в большинстве случаев это связано с началом антибактериальной терапии дозабора материала для проведения микробиологического исследования, что в рядеслучаев затрудняет выбор лекарственных средств в дальнейшем. Наиболее частовыявляемые микроорганизмы: Ent. Faecalis – 40,5%, Esc. Coli – 23,3%,Enterobacter spp. – 11,6%, Ur.
Urealiticum – 11,6%, Kl. Pneumoniae – 5,8%, St.aureus – 2,9%, другие возбудители 4,3%, что демонстрирует некоторое отличие отдругих исследований. Так в литературе приводится следующий спектрмикроорганизмов: Esc. Coli - 43,2%, Kl. pneumonia - 24,3%, Enterococcus spp. 12%, Enterobacter - 9%, другие возбудители – 11,5% (Панина О.С, 2007,Kunovskaya L.M., Kunovskaya O.V., 2015). В последнее время отмеченоувеличение случаев кандидурии у новорожденных (Gholamipour P., Mahmoudi S.,2014).Согласно Национальному руководству по неонатологии под редакциейВолодина Н.Н., 2009, приложению к приказу Министерства Здравоохранения исоциального развития РФ от 13.03.2006г №148, письму Минздравсоцразвития РФот 26.01.2007г.
№567- ВС «об организации медицинской помощи детям синфекцией мочевыделительных путей» для лечения инфекционной патологии впериоде новорожденности необходимо использовать средства этиотропнойтерапии (антибактериальные, противовирусные и противогрибковые препараты),внутривенные иммуноглобулины и индукторы интерфероногенеза. При анализе109этиотропной лекарственной терапии, использованной для лечения различнойинфекционной патологии в периоде новорожденности у детей, находящихся настационарном лечение, использовались следующие лекарственные препараты:антибактериальные (94,2%), противовирусные (2,3% из них ацикловир – 1,0%,ганцикловир – 1,3%) и противогрибковые (33,7%) лекарственные средства;внутривенные иммуноглобулины (5,0%), индукторы интерфероногенза (32,9%).При статистической обработке структуры назначения лекарственных средстввыявлены различия в зависимости от локализации инфекционного процесса. Входе лечения инфекции мочевыделительной системы в период новорожденности,частота использования этиотропной терапии из всех групп была выше, чем прилечении детей с другой локализацией инфекционного процесса.Многие лекарственные препараты, используемые для лечения в периоденоворожденности, используются с нарушением официальной инструкции поиспользованиюлекарственногопрепарата,такназываемыеofflabelиспользования лекарственных средств.
Данная проблема крайне актуальна дляпедиатров и неонатологов во всех странах (Zhao W. c соавт., 2014, Cuzzolin L. cсоавт., 2015, Schweigertova J. c соавт., 2015, Czarniak K. c соавт., 2015). В Россииколичество исследований и публикаций на данную тему крайне ограничено(Зырянов С.К., 2011, Рачина С.А., 2010, Колбин А.С., 2006). Публикаций оназначении off label лекарственных препаратов для лечения определеннойпатологии, в частности для лечения инфекции мочевыделительной системы впериоде новорожденности нет.В настоящем исследовании выявлено, что частота назначений off labelлекарственных средств среди всех новорожденных находящихся на стационарномлечении с различной инфекционной патологией составила 38,8%.
В то время какпри лечении инфекции мочевыделительной системы – 51%. Высокий процентможет быть обусловлен сменой антибактериальной терапии на основаниирезультатов микробиологического исследования и определения чувствительности(Coban B., 2014). Высокий процент off label назначений так же связана с тем, чтоИМВП у новорожденных чаще всего протекает с выраженным синдромом110системной воспалительной реакции, таким же, как и при течение септическихпроцессов (Liu X., 2014, Bonadio W., 2014), в связи с чем назначениеантибактериальных препаратов из группы резерва выше.
Так, например,цефалоспорины 4-го поколения (цефепим) назначался в 19,1% случаев, в группесравнения 9,0%, карбопинемы (меропенем) – 10,8%, в группе сравнения – 4,9%.Верность данной теории подтверждает и тот факт, что частота off labelназначений в стартовых схемах лечения инфекцией мочевыделительной системыи всех случаев развития инфекционной патологии у новорожденных одинакова.Важным элементом при оценке off label назначений лекарственных средствявляется анализ фармакоэкономических затрат такого лечения. К сожалению,количество работ на данную тему в педиатрической практике еще меньше,встречаются лишь единичные работы у западных исследователей (Hammerman A.с соавт., 2011, Rose K., 2011, Milne CP., 2008).
Данные исследования невозможноэкстраполировать на условия других стран в том числе и Россию, это связано сособенностями оказания помощи, местными протоколами лечения, стоимостиуслуг и др. В проведенном исследовании показано, что оказание медицинскойпомощи новорожденным детям с течением инфекции мочевыделительнойсистемы, находящихся на стационарном лечение с использованием off labelназначении лекарственных средств приводило к удорожанию стоимостимедицинской помощи в 1,4 раза. Рост стоимости медицинской помощипроисходилзасчетудлинениякойко-дня,более частогоназначениялабораторных (общий анализ крови, моча по Нечипоренко, биохимия крови,определение уровня острофазных белков, коагулограмма, посев крови, анализликвора), инструментальных (рентген исследования) методов обследования,привлечения консультантов.Другим важным аспектом при использовании off label препаратов, являетсяоценкабезопасностиихпримененияудетей.Широкоизвестно,чтофармакокинетика и фармакодинамика у новорожденных отлична от взрослых(Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., 2009), что довольно часто объясняет реакцииноворожденных на лекарственные средства.
Так важным показателем при111использованииofflabelлекарственныхсредствявляетсяколичествонежелательных реакций. Наиболее часто (98%) встречающиеся нежелательныереакции в данном исследовании это появление аллергической сыпи игастроинтестинальные проявления. Частота их развития при применении off labelназначений для лечения ИМВП у новорожденных составила 38,7%, а приназначение лекарственных средств согласно утвержденной инструкции поприменению частота развития нежелательных реакциисоставила27,3%(p<0,05).
Получается, что частота встречаемости нежелательных реакций прииспользовании лекарственных препаратов off label у новорожденных детей длялечения инфекции мочевыделительной инфекции в 1,4 раза выше, чем прииспользованиилекарственныхсредств,применяемыхпоутвержденнойинструкции. В этом месте возникает еще один интересный момент, что длякупирования нежелательных реакций необходимо назначение дополнительныхлекарственных препаратов, что приводит к еще большему росту стоимостимедицинской помощи.Анализируя факторы риска развития инфекционной патологии в периоденоворожденности, способы лечения, фармакоэкономических преимуществ однихспособов перед другими, встает вопрос о влиянии патологии в периодбеременности на стоимость лечения детей. В данном исследовании, былаустановленасвязьмеждупатологиейпериодабеременностиифармакоэкономическими аспектами лечения инфекции мочевыделительнойсистемы в периоде новорожденности.У матерей, чьи дети находились на стационарном лечение с течением ИМВПв периоде новорожденности чаще встречались такие осложнения периодабеременности как угроза прерывания (23,3% против 20,3%, р<0,05), сложноетечение беременности (токсикоз + угроза прерывания + анемия + вагиноз +пиелонефрит + вирусная инфекция) (19,2% против 17,4%, р<0,05), вируснаяинфекция (14,5% против 11%, р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
