Диссертация (1154791), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

В послеоперационном периоде на фоне общей антибиотикотерапии84проводилипроточно-промывноедренированиеинтрамедуллярнойкостнойполости с использованием антисептиков и активизирующих репаративныепроцессы лекарственных препаратов.Рисунок 55 – Дренирование пострезекционного интрамедуллярного пространства;2 – кортикальный слой кости; 5 – пострезекционный костный дефекткортикального слоя; 10 – пострезекционная интрамедуллярная полость; 14 –трепанационные отверстия в неизмененном воспалительным процессомкортикальном слое кости; 15 – дренажные трубкиРисунок 56 – Пластика пострезекционного дефекта в кортикальном слое костиинтраоперационно затвердевающим бактерицидным костно-пластическимматериалом; 2 – кортикальный слой кости; 10 – пострезекционнаяинтрамедуллярная костная полость; 16 – затвердевший бактерицидный костныйцемент, восстанавливающий анатомическую целостность кортикального слоякости85После купирования послеоперационного воспаления и полной стерилизациивыделяющегося промывного раствора (по результату посева), через вторуюдренажную трубку вводили бактерицидный остеогенный костнопластическийматериал Коллост® (19) и контролировали заполнение полости, пока изнижележащей трубки не будет поступать костнопластический материал (15)(Рисунок 57).Рисунок 57 – Схема отсроченного закрытого введение бактерицидного костнопластического материала в пострезекционную интрамедуллярную костнуюполость через трубки дренажной системы; 10 – пострезекционнаяинтрамедуллярная костная полость; 15 – дренажные трубки; 18 – грануляционнаяткань; 19 – бактерицидный костно-пластический материалПосле равномерного заполнения костной полости костно-пластическимматериалом дренажные трубки (17, 19) через трепанационные отверстия (14) вкортикальном слое кости (2) удаляют (Рисунок 58).4.2.

Характеристика группы пациентов,лечившихся по разработанному способуПо разработанному способу прооперированно 9 больных, лечившихся поповоду рецидивирующего посттравматического остеомиелита. Их возрастколебался от 26 до 45 лет. Мужчин было 6 человек, женщин – 3. У 5 пациентов ванамнезе имелся перелом большеберцовой кости на уровне нижней трети (4) и86верхней трети (1), у 3 больных – переломы бедренной кости на уровне среднейтрети и у одного человека – перелом плечевой кости в дистальном отделе. У всехпациентов данной группы переломы носили закрытый характер. Первично всебольные были госпитализированы в различные учреждения города Москвы вэкстренном порядке.

После клинического обследования им всем в отсроченномпорядке было осуществлено хирургическое лечение (Таблица 6).Рисунок 58 – Вид пострезекционной интрамедуллярной полости с после удалениядренажных трубок; 2 – кортикальный слой кости; 14 – трепанационные отверстияв неизмененном воспалительным процессом кортикальном слое кости; 19 –костно-пластический материал равномерно заполнивший полостьТаблица 6 – Характеристика больных, прооперированных по разработанномуспособуКоличествопациентовЛокализацияФормаостеомиелитаВид возбудителяВид остеосинтеза,перелома,осложнившейсяостеомиелитом1Большеберцовая костьсвищеваяStaphylococcus aureusНакостный2Большеберцовая костьсвищеваяStaphylococcus aureusВнутрикостный3Большеберцовая костьсвищеваяStreptococcusНакостный4Большеберцовая костьсвищеваяStaphylococcus aureusДистракционнокомпрессионный5Большеберцовая костьсвищеваяStaphylococcus aureusВнутрикостный6Бедренная костьсвищеваяStaphylococcus aureusВнутрикостный7Бедренная костьсвищеваяStreptococcusВнутрикостный8Бедренная костьсвищеваяStaphylococcus aureusНакостный9Плечевая костьсвищеваяStaphylococcus aureusВнутрикостныйВсего9 человек87Как видно из Таблицы 6, внутрикостный остеосинтез применен у 5пациентов, накостный – у 3 и одного пациентам проведен закрытыйкомпрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Во всехнаблюдениях была достигнута репозиция и фиксация костных фрагментов,подтвержденная рентгенологическими исследованиями.Послевыполненногоостеосинтезапроводиласьантибактериальная,симптоматическая терапия, перевязки ран и вокруг спиц аппарата Илизарова.Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Ранызажили первичным натяжением.

Больные были выписаны на амбулаторноелечение.Однако у 4 пациентов в сроки от 2 до 12 недель было отмечено повышениеобщей и локальной температуры, отек, гиперемия в области рубца, появлениесвищевого хода. Больные были повторно госпитализированы: назначаласьдополнительнаяантибиотикотерапия,местнаясанация,осуществлялсябактериологический контроль свищевого отделяемого. У 7 пациентов обнаруженStaphylococcus aureus, у 2 Streptococcus. У 3 пациентов на фоне проводимойтерапии свищевой ход закрылся и рецидивов не наблюдалось.

Однако через 3–4месяца свищ снова стал функционировать. При контрольном обследовании нарентгенограммах на фоне консолидации перелома в условиях металоостеосинтезапоявились признаки очаговой деструкции. За период от 3 до 8 месяцев со дняоперациификсаторыбылиудалены.Несмотрянаэтокупироватьостеомиелитическое поражение не удалось. Оставались и прогрессировалипризнаки деструкции, свищи не заживали и продолжали функционировать.У других 4 пациентов видимых выраженных признаков воспаления не былоотмечено.

Однако ретроспективно они ссылались на 1-2-кратное появлениескудного отделяемого в проекции послеоперационного рубца. Но больные запомощью не обращались и никаких мер не предпринимали. Очаги деструкцииобнаружились только при контрольном амбулаторном обследовании уже через 6–10 месяцев со дня операции. После удаления фиксаторов, как и у другихпациентов, гнойный процесс не купировался, а прогрессировал с формированием88постоянногосвищевогохода.ПрипосевеотделяемогообнаруживалсяStaphylococcus aureus.У пациента, лечившившегося при помощи компрессионно-дистракционногоостеосинтеза аппаратом Илизарова, в раннем послеоперационном периодевоспаления не наблюдалось, аппарат жестко фиксировал перелом. Больной вудовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение поднаблюдениетравматолога-ортопеда.Однакоприконтрольномплановомстационарном обследовании через 2 месяца пациент стал жаловаться на боли вповрежденной голени.

Обнаружено увеличение ее в объеме, отек. В области спицотмечено серозно-гнойное отделяемое (при посеве – Staphylococcus aureus). Нарентгенограммах отмечались признаки срастающегося перелома. Аппарат былдемонтирован. Фиксация продолжалась в глубокой лонгете из полимерногоматериала. Через 3 месяца со дня операции выявлен функционирующий свищ вобласти перелома.

Проводилась антибактериальная терапия, санация очага.Иммобилизацияпродолжаласьдо6месяцевдорентгенологическогоподтвержденной консолидации.Припоступлениивнашуклиникувсембольнымпроводилосьрентгенологическое обследование поврежденного сегмента в двух проекциях. Дляболее детального изучения зоны деструкции 6 пациентам была сделанамультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).При локализации патологического процесса в большеберцовой кости нафоненеравномернойостеосклеротическойперестройки,облитерациикостномозгового канала и уплотнения коркового слоя имелись деструктивныеполости различных размеров от 2010 до 3519 мм. Все они открывалисьдефектамивкорковомслоеиинфильтрированныемягкиетканипопереднелатеральной поверхности голени.

Ширина их составляла от 3 до 9 мм. В 3наблюденияхимелисьучасткивтянутости,соответствующимнаружномуотверстию свищевого хода. Помимо этого, на границе средней и нижней третейбольшеберцовой кости у 4 больных обнаружены участки ее деформациипосттравматического характера.89При локализации остеомиелита в бедренных и плечевой костей у 2пациентов определялось веретеновидное утолщение диафиза 3,8 см и 5,5 см напротяжении 15 см и 20 см. Причем на остальных участках толщина кости быласоответственна 3,1 см и 3,5 см. У всех больных выявлены дефекты размерами от1218 мм до 2035 мм, сообщающиеся каналами различной ширины с передненаружной поверхностью кости и у одного человека – дополнительным каналомдиаметром 7 мм, по передней поверхности, расположенной выше основных(Рисунок 59).Рисунок 59 – КТ костей правой голени, свищевая форма хроническогопосттравматического остеомиелита нижней трети большеберцовой кости.Ложный сустав малоберцовой кости90В пределах этих дефекатов определялись костные фрагменты размерами от1139 мм до 25513 мм.

Костная структура на протяжении утолщения былапатологическиизменена,определялосьеёнеравномерноеуплотнение.Костномозговой канал на протяжении от 4 см до 11 см облитерирован. У 2больных в прилегающих мягких тканях дифференцировались единичные мелкиеплоской формы костные фрагменты до 15 мм (Рисунок 60).Рисунок 60 – КТ левой плечевой кости: а – дефект кортикальной стенки; б –склеротические изменения и утолщения кортикальных стенок на протяженииПри мультиспиральной компьютерной томографии: выявлены истончениямягких тканей, вдоль переднее-наружной поверхности фиброзно-рубцовыеизменения,нижеочаговдеструкцииопределяласьлинейнаяпрослойкажидкостного содержимого толщиной 2–6 мм.Предоперационная подготовка включала: УЗИ, общий анализ крови и мочи,биохимия крови, консультация смежных специалистов, иммунностимуляция(иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, ретаболил,кортикостероидные гормоны).

Характеристики

Список файлов диссертации