Диссертация (1154791), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Очагов деструкции и признакисеквестрации не определялись.Рисунок 70 – Рентгенография правой бедренной костив прямой проекции через 18 месяцев после операцииСтруктура цементной пломбы не изменилась, лизис отсутствует. Вокруг неена протяжении всей окружности отмечается зона склероза шириной 5–12 мм.Такимоперативногообразомлечениярезультатыочаговыхприменениядефектовразработанногоприсвищевыхспособаформахрецидивирующего остеомиелита показали его эффективность и целесообразностьдальнейшего внедрения в клиническую практику.
При этом следует отметить, чтоиспользование нового биодеградируемого материала позволит ускорить процессреваскуляризациии и восстановления костной структуры.100ЗАКЛЮЧЕНИЕДиссертационная работа включала в себя три раздела. Первый и третий еераздел являются клиническими, второй раздел представляет экспериментальноеисследование с лабораторными животными. В первом разделе был проведенанализ историй болезней 210 больных с посттравматическим остеомиелитом,лечившихся в ГКБ № 59, ГКБ № 68 и Дорожной Клинической Больнице Семашкона станции Люблино ОАО «РЖД», в период с 2009 по 2012 год.Второй раздел представляла собой экспериментальное исследование набелых крысах (порода Вистар) и клеточной культуре фибробластов, проведенноев Институте Теоретической и Экспериментальной Биофизики РАН (г.
Пущино).Третий раздел описывает клиническое применение разработанного способалечения посттравматического остеомиелита на базе (Дорожной клиническойбольницы Н. А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД»).При ретроспективной оценке результатов ранее лечившихся больных намиустановлено, что, посттравматический остеомиелит преимущественно поражалбольшеберцовую и бедренную кость.
Наиболее редко наблюдается поражениекостей кисти и таза. Это объясняется как частотой этих локализаций, так ихарактером самих переломов.Наиболеечастогнойноепоражениекостейнаблюдалосьпослеиспользования накостного остеосинтеза – 114 больных (54,29%).Анализклиническойсимптоматикирецидивапосттравматическогоостеомиелита в 88% случаев выявил однотипную динамику развития заболевания,характеризующуюся ранним появлением болей в очаге поражения кости,преимущественно по ночам. В дальнейшем по мере усиления болевого синдромаприсоединялся субфебрилитет и умеренные воспалительные изменения в областикожных рубцов.
При формировании свищевого хода и опорожнении очага(преимущественносерозно-гнойногогипертермическая реакция купировались.отделяемого)болевойсиндроми101В дальнейшем, как правило, сохранялось скудное или умеренное серозноеотделяемое (67,2% наблюдений), в то время как было значительно реже обильное(32,8%). При рентгенологическом обследовании, как правило обнаруживалосьналичие секвестров в склерозированой зоне пораженной кости – 87% случаев.Сроки образования секвестров зависели от выраженности склеротическихизменений кости и составили по нашим данным от 3 недель до 3 месяцев отначала обострения.Только в 12% наблюдений развитие рецидива заболевания протекало собразованием флегмоны или гнойных затеков с устойчивой к антибиотикаммикрофлорой.Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что в основепатологического процесса развития рецидивирующего характера заболеванияведущаярольпринадлежитасептическомунекрозусклерозированных,гиповаскулярных участков кости с последующим развитием в этой зонеасептического воспаления и формированием свищевого хода.
Снижение местногои общего иммунитета усугубляет патологический процесс, способствуетприсоединению инфекционного воспаления, что чаще является вторичнымфактором в патогенезе рецидива посттравматического остеомиелита.Сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ им.А. И. Евдокимова под руководством проф.
Склянчука Е. Д. совместно синститутом биохимической физики им. Эммануэля РАН (доц. Горшенев В. Н.)разработан способ получения коллаген-апатитового материала-биокомпозита«КГА-матрица» (Патент RU 2482880), который применили в исследовании. Наначальном этапе нами были изучены его физико-химические свойства.
Былоустановлено, что материал является гидрофильным, при хранении в воде до 10дней он превращается в желеобразную текучую массу. Для борьбы с излишнейгидрофильностью образцы дополнительно модифицировали 5%-м растворомглутарового альдегида. В результате образования сшивки между коллагеновымиволокнами «КГА-матрица» приобретает устойчивость в воде, хорошо сохраняетсвою форму и структуру, не лишаясь гидрофильных свойств. В сухом виде102материал имеет прочность на сжатие 2 МПа и значительную величину разрывнойдеформации ε,% = 65. В водной среде с течением времени становится эластичными снижает прочность на сжатие до 0,5 Мпа.Методика имплантации «КГА-матрица» в дефект костей черепа in vivoЭкспериментальнаяоценкаостеогеннойактивности«КГА-матрицы»изучали на модели дефекта костей черепа с последующим замещениемсформировавшихся дефектов, материалом на основе коллаген-апатитовойматрицы с параллельным контролем.Оценка остеогенности материала выполнена на самцах крыс (n = 20) породы«Вистар», массой 280–350 граммов.
Крысам под внутримышечным наркозомрастворами Zooxylasin и Zoletil 100 проводили удаление шерсти в проекциитеменных костей на длину кожного разреза. Затем после 2-кратной обработки70%-м спиртовым раствором осуществляли разрез кожного покрова до 2 см.Далее атравматично разводили мягкие ткани до теменных костей и формировалидва отверстия в костях черепа круглой фрезой диаметром 3,5 мм.Для изучения остеогенной активности материала прижизненно выполняликомпьютерную томографию. После выведения животных из экспериментапроводили замеры дефектов и изготавливали гистологические препараты.Изучение токсичности разработанного материала было проведено накультурах фибробластов.
Поверхность «КГА-матрицы» способствовала хорошемураспластыванию и фиксации клеток. Прикрепленные фибробласты на материалеобнаруживались живыми. Прижизненная окраска флуоресцентным ядернымизондом Hoechst 33342 через 48 часов после их посева на материал показала ихполную выживаемость. Причем были выявлены клетки в состоянии анафазы иметафазы, что прямо указывает на их рост.На сроках 1, 4, 8 недель экспериментальным животным, после введения0,25 мл Zoletil 100 и погружения животного в сон, прижизненно проводилоськомпьтерно-томографическое исследование (КТ) на аппарате фирмы SimensSOMATOM Definition AS (Германия) с разрешением kB 120 mas 36, толщина103срезов 0,4 мм. Оценивались размеры, распределение плотности тканей в объемеконтрольного и опытного дефектов.Оценивались размеры дефектов, интенсивность сигнала (плотность),изучались свойства и характеристик поведения «КГА-матрицы» в костномдефекте.
Анализ проводили по шкале Хаунсфилда, при помощи средних значенийплотности, в опытной и контрольной группах.Намиполученыследующиерезультаты.Новыйколлаген-гидроксиапатитный пористый материал, имплантированный в дефект черепакрысы, в течение 8 недель активно меняет свою структурную организацию безпотериисходнойсовокупнойрентгенологическойплотности.Нарастаниесуммарной плотности свыше 280 единиц (HU) при динамическом исследованиисвидетельствует о перестройке имплантированного материала в костную ткань.Причемнаиболееактивныпроцессынаблюдалисьвпервуюнеделюэксперимента.Таким образом установлено: I – дефект черепа крысы диаметром 3,5 мм поданным компьютерно-томографического исследования к 8-й неделе экспериментанеимееттенденцииксамопроизвольномузаполнению.Отсутствиеминерализации в динамике позволяет сделать вывод, что самопроизвольноезаполнение костного дефекта размером 3,5 мм невозможно.II – Изучая процесс репаративной регенерации в течении 8 недель,выявлены различия плотностей тканей как в зоне имплантированного коллагенгидроксиапатитового материала, так и в контрольном дефекте, что являетсястатистически достоверным на всех сроках проведенного исследования исвидетельствует о возможности замещения костной тканью примененного «КГАматрица».Результаты гистологической исследование «КГА-матрицы»Выводживотныхизэкспериментадляописанияизменений осуществлялся на 1-й, 4-й и 8-й неделе эксперимента.1-я неделя после имплантациигистологических104Контроль: отмечалась выраженная периостальная реакция со стороныапоневротического шлема в виде формирования трабекул ретикулофибрознойкостной ткани на некотором удалении от опила кости: на границе с некрозом,который детектируется по запустевшим остеоцитарным лакунам.
Прилегающаяреактивно измененная соединительная ткань богата кровеносными сосудами исоответствовала грануляционной ткани Периостальной реакции со сторонытвердой мозговой оболочки не обнаружено.Опытный дефект: во всех отделах дефекта существенной разницы посравнению с контролем не выявлено. Вместе с тем, со стороны костных опиловнаблюдали центростремительное формирование небольшого костного регенерата,построенного из ретикулофиброзной костной ткани Материал, заполняющийдефект был представлен разрозненными фрагментами; между его тяжамирасполагался фибрин, собственно гематома и разбросанные моноцитарномакрофагальные клеточные элементы.
Выраженной лейкоцитарной реакции невыявлено.Этоподтверждаетотсутствиеклеточныхреакцийнаимплантированную «КГА-матрицу» и свидетельствует о ее биологическойсовместимости.Вцелом,гистологическаякартинасоответствовалапосттравматическим изменениям, характерным для костной раны на этапеследующим за альтерацией, активной фазой экссудативного воспаления и началарегенеративной фазы репарации. Существенной разницы между дефектами втканевыхреакцияхнеобнаружено.Следуетконстатироватьотсутствиенеблагоприятных тканевых реакций в виде хронизации воспаления на введенныйв опытный дефект материал, однако экссудативная реакция была выраженной.На 4-й неделе в опытном дефекте в условиях заполнения его КГАматрицей произошла частичная резорбция материала посредством клеточных инеклеточных механизмов, организация экссудата с формированием десмальногокомпонента регенерата. Костная регенерация существенно не сказалась наразмерах дефекта, так как самопроизвольного замещения плоских костей черепане происходит, и регенерация возможна лишь при появлении дополнительныхусловий – таких как имплантация костно-пластического материала или иного105трансплантата.
В тоже время следует констатировать отсутствие областей некрозаи воспаления, что доказывает биосовместимость материала.Контрольный дефект (4 недели). По сравнению с изначальнымсостоянием дефекта через 7 суток произошел ряд тканевых преобразований,которые, однако, не сказались существенным образом на его размерах.Отмечалась умеренная реакция костной ткани с формированием периостальныхизменений регенерата.8 недель с момента имплантации материала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
