Диссертация (1154791), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Антибиотикотерапию начинали за 2–5 суток (взависимости от течения процесса). Противопоказаний к операции в данной группепациентов не было.91При выполнении оперативного пособия по разработанному способуоперацию завершали установкой приточно-отточной системы, заполненнойраствором «Лавосепт». После лабораторного подтверждения о санации коснойполости через пункционно вводили суспензию Коллоста.
Обязательно проводилирентгенологический контроль. После чего дренажную систему удаляли раныушивали. Антибиотикотерапию продолжали в течении 10 суток с моментаоперации. Дозированную нагрузку на конечность разрешали на 2-е сутки послекупирования болевого синдрома. У всех больных послеоперационные ранызажили первичным натяжением. Швы были сняты на 14-е сутки.Контрольное обследование проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев послеоперации. Отдаленные результаты удалось изучить через 3 года у двух пациентов.Через 1 месяц. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, болине беспокоят. Отмечается положительная функциональная динамика.
По даннымлабораторных анализов количество лейкоцитов в крови соответствует норме,СОЭ от 7,5 и до 20 мм/ч. Отечность оперированной конечности значительноуменьшилась. Однако при пальпации области хирургического вмешательствасохраняетсялокальнаяболезненность.Нарентгенограммахвыраженнойдинамики не наблюдалось. В области костной полости вокруг мантии костногоцемента лизис отсутствовал (Рисунок 61).Появились признаки восстановления и проходимости костно-мозговогоканала. Степень и протяженность склеротических изменений уменьшились посравнению с дооперационным состоянием.Через 3 месяца. Боли пациентов в большинстве случаев не беспокоили, заисключением пациента, лечившегося компрессионно-дистракционным аппаратом,у которого во время избыточной нагрузки появлялись болезненные ощущения.После отдыха они самостоятельно купировались. Цвет кожных покровов вобластиизмененияхирургическогоотсутствовали.вмешательстваОднакопринормализовался.локальнойВоспалительныепальпацииобластьхирургического вмешательства у всех пациентов сохраняется болезненныеощущения.
Увсех больных продолжалось улучшение функционального92состояния. Отек оперированной конечности уменьшился. В то же время у 2 из них(с остеомиелитом бедренной кости) сформировались разгибательные контрактурысмешанного генеза. Причиной их явилось выраженный воспалительный процесс идлительная иммобилизация. На рентгенограммах состояние цементной пломбы неизменилось, лизис отсутствовал. В тожевремя появляется признакидифференциации и улучшения структуры кортикального слоя в областипораженных участков.Рисунок 61 – Замещение цементом кортикального дефекта бедренной кости поразработанному способу: а – КТ, б – рентгенографияЧерез 6 месяцев.
Болевой синдром у всех прооперированных пациентовотсутствует. Признаков воспаления кожных покровов и мягких тканей нет.7 больных приступили к трудовой деятельности. У лиц с локализацией процесса вбедреннойибольшеберцовыхкостяхпоходканормализовалась.Дополнительными средствами опоры при ходьбе больные не пользуются. Нарентгенограммах продолжается процесс восстановления костно-мозгового канала,выраженной динамики не отмечается.При обследовании через 12 месяцев у всех прооперированных пациентоврецидива остеомиелитического процесса не выявлено.
На рентгенограммах:положение и состояние костного цемента и окружающей костной ткани не93изменилось. Отмечается восстановление костномозгового канала (6 наблюдений),склеротические изменения уменьшились.В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.Больной М., 36 лет (№ и/б 11-11142) в 2009 году, в результате ДТП получилтяжелую сочетанную травму: закрытый оскольчатый перелом правого бедра всредней и шейки бедренной кости, костей правой голени, закрытая черепномозговая травма – сотрясение головного мозга, перелом 4-го и 5-го ребер справа.Доставлен в городскую клиническую больницу № 68 г. Москвы, где былпроизведен комбинированный остеосинтез бедренной кости пластиной и винтами,большеберцовой кости – штифтом, шейки правой бедренной кости – винтами поАО.
Швы сняты на 14-е сутки. Раны зажили первичным натяжением.Послеоперационный период без особенностей. Проведено восстановительноелечение, включающее ходьбу с костылями с дозированной, постепенноувеличивающейся, нагрузкой на оперированную конечность.В послеоперационном периоде. Через 2 месяца с момента операции больнойотметил повышение температуры тела до 39 0C, появление болей при нагрузке и впокое по наружной поверхности правого бедра с открытием свища впроксимальнойтретипослеоперационногорубца.Наконтрольныхрентгенограммах выявлена замедленная консолидация перелома бедренной костив с/3. Установлен диагноз: Посттравматический свищевой остеомиелит правогобедра. По поводу чего проведено стационарное консервативное лечение, послекоторого воспалительный процесс купировался и свищевой ход закрылся.
Через4 недели перелом бедра консолидировался. Однако в течение следующих 1,5 летсвищ периодически открывался вновь, не смотря на проводимое лечение.Перелом шейки бедренной кости, большеберцовой и ребер консолидировались всреднефизиологические сроки.В связи с развитием хронического рецидивирующего остеомиелитическогопроцесса больной в августе 2011 года был госпитализирован в ДКБ Семашко настанции Люблино.
При осмотре на наружной поверхности средней трети правогобедраопределялсяточечныйсвищ,располагающийсяполинии94послеоперационногорубцасоскуднымгнойно-серознымотделяемым(Рисунок 62).Рисунок 62 – Вид измененных кожных покровов у больного М., 36 лет, через 2года после травмы (наличие функционирующего свища в области правого бедра)При посеве отделяемого из раны обнаружен золотистый стафилококк,чувствительный к гентамицину и цефазолину.
Нарентгенограммебедравпередней-задней проекции на фоне сросшегося перелома определяли деструкцияучастка (1) кортикального слоя кости (2), располагающегося под металлическойпластиной (22) и внутрикостное расположенные секвестры (4) (Рисунок 63).Рисунок 63 – Рентгенограмма бедренной кости в передней-задней проекциибольного М., 36 лет. Характерные признаки хронического посттравматическогоостеомиелита.23.08.2011 под спинальной анестезией больному проведено оперативноелечение. Предварительно окрасив свищевой ход раствором бриллиантовой95зелени.
Далее продольным разрезом по старому послеоперационному рубцупослойновыделенанаружнаяповерхностьбедравзонедеструкциикортикального слоя с иссечением прокрашенных тканей свищевого хода.Удалены винты и пластина. По разработанной технологии в зоне деструкциипроизведена резекция кортикального слоя кости с удалением секвестров ипатологическихгрануляций.Ранамногократнопромытарастворамиантисептиков. После чего через сформированный дефект в кортикальном слоекости изогнутыми под разными углами долот производили резекцию эндостальнорасположенной склерозированной кости до опоронесущей части кортикальногослоя.
С помощью спицы Киршнера осуществляли множественную точечнуюостеоперфорациювсегосклеротическиизмененногокортикальногослоя.Микроперфорационные отверстия заполняли с помощью шпателя бактерициднымкостным цементом. Устанавливали через трепанационные отверстия в кости (14)дренажные трубки (15), пострезекционная интрамедуллярная костная полость (10)была заполнена костным цементом (5) (Рисунок 64).Рисунок 64 – Пострезекционные кортикальный и эндостальный костный дефектво время костной пластики больному М., 36 лет.96Рисунок 65 – Пластика бактерицидным костным цементом пострезекционногокортикального дефекта правой бедренной кости у больного М. 36 лет; 2 –кортикальный слой кости; 16 – затвердевающий костный цемент.Операцию завершали послойным ушиванием раны узловыми швами (23),дренажные трубки (15) герметично фиксированы к коже (24) (Рисунок 66).Рисунок 66 – Герметичная фиксация дренажных трубок с закрытием раны швамиу больного М., 36 лет.На контрольной рентгенограмме правой бедренной кости в передне–заднейпроекции после операции костный цемент (16) полностью замещает дефекткортикального слоя (2), хорошо прослеживается интрамедуллярная костнаяполость (10), образованная в результате выполненной эндостальной резекциикости (Рисунок 67).97Рисунок 67 – Рентгенограма правого бедра в передне-задней проекции больногоМ.
36 лет, после операции: 2 – кортикальный слой бедренной кости; 10 –интрамедуллярная костная полость; 16 – интраоперационно затвердевающийкостный цемент.В раннем послеоперационном периоде проводили проточно-промывноедренирование с 1%-м раствором лавасепта. После санации раны и формированиягрануляционныхтканейилабораторногоподтверждениястерильностиотделяемого (на 7-е сутки) под визуальным контролем через проксимальнуюдренажную трубку (15) интрамедуллярная полость заполняли суспензией (19)Коллоста с, после чего оба дренажа были удалены.Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. В течениимесяца больному разрешалась дозированная нагрузка на оперированнуюконечность с костылями.
Затем ограничения были сняты. К 18-му месяцамопороспособность оперированного бедра полностью восстановлена (Рисунок 68)движения в смежных суставах не ограничены, пациент ходил с полной нагрузкой.98Рисунок 68 – Функциональный результат б-ого М., 39 лет: полнаяопороспособность оперированной конечности через 18 месяцев после операции.Рисунок 69 – функциональное состояние оперированной конечности б-ого М.,39 лет, через 18 месяцев после операции.Через 18 месяцев после операции. При контрольном рентгенологическомисследовании(Рисунок70)проходимостькостномозговогоканала(8)сохраняется, определяется костная репарация с заполнением интрамедуллярногокостного дефекта 10, полная интеграция костного цемента 16 с костной тканью99кортикального слоя 2 бедренной кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
